1、广州市特种设备作业人员资格考试申请 表 考证 审证 申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号： 姓 名 性 别 男 女 出生日期 文化程度 身 高 相片 身份证号 联系电话 血 压 工作单位 组织机构代码 心 脏 通信地址 邮政编码 辨色力 审证时填写 原资格证号 发证机关 体 重 县级以上 医院盖章 （骑缝章） 作业类别 原发证日期 有效期至 视 力 裸 视、矫 正 持证期间是否存在严重违章行为 是 否 是否委托考试机构申请资格许可： 是 否 是否委托培训机构领证： 是 否 左 右 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 签名 : _ 听 力 左 右
2、四 肢 健全 不健全 用人单位意见： 情况属实，同意报考。 盖 章 年 月 日 培训情况： 已按考核大纲执行培训。 （培训单位盖章） 年 月 日 考试机构意见： 同意报考 不同意报考 签章： 年 月 日 有 无 精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。 结论： 合格 不合格 医师签名： 年 月 日 注：如有县级以上医院出具包含上述体检内容的体检报告，则可免填此体检表。 备注： 注： 1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理 ； 2、 报名时准备近期小一寸免冠彩照 4 张 ； 3、暂无聘用单位的，用人单位 意见不 用填写。 4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应
3、所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有 3 个月以上申请项目的实习经历。 特种设备作业 人员健康条件 一、电梯驾驶和 维修 保养 人员： 双目矫正视力在 4.9 以上，血 压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。 二、厂内机动车辆驾驶人员： 身高 1.5米以上（驾驶大型车辆的， 1.6米以上）；双目视力均 4.9以上（包括矫正视力）；无色盲、色弱；左右耳距音叉0.50 米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。 三、起重机司机及司索人员： 双目视力均在 4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷。 四、起重机 维修人员 ： 双目视力均在 4.9 以上，无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。 五、锅炉司炉、水处理，气瓶、压力容器焊工的作业 人员都要符合上述各工种的健康要求 。
