1、国内外压疮护理新进展,丽水市第二人民医院 吴素琴 2016-05-22,内容提要,一、压疮相关知识二、国内外现状比较三、压疮预防护理四、压疮预防的新兴疗法,压疮的流行病学,有文献报道，临床上压疮发生率为3%14%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关。老年人住院患者，发生率在10%25%,压疮概述,压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一压疮的发生率是评价护理工作质量的重要指标压疮的预防护理是基础护理工作中的重中之重压疮是长期困扰护理学领域的难题,压疮的定义,是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力和压力联合剪切力引起。 国际NPUAP-EPU
2、AP,压疮的特征,发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显,压疮的特征,分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生,压疮的影响因素,外在因素： 力学因素：压力、剪切力、摩擦力 潮湿、温度内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、年龄（年老/年幼）、血管病变、脱水等诱发因素：坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。,压疮风险评估,风险评估入院后8小时尽快评估1次/天，或者1次
3、/周但发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者1次/天，普通病房1次/周,压疮危险评估表,Braden Scale：布雷登评估表Noron Scale： 诺顿评估表Waterlow Scale：滑特卢评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale ：卡宾评估表,压疮好发部位,压疮多发生在受压和剪切力及有骨隆突处的部位压疮的最常见部位：坐骨（24%），骶尾部（23%），足跟（11%），外踝(7%）髂前上棘（4%）,压疮好发部位,易忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织（伤口引流管、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固
4、定面罩时面部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损血氧探头造成的损伤,易忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高致水泡协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤各种骨科固定器具造成的皮肤损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处,压疮的高危人群,肥胖患者重症患者ICU老年患者手术患者手术室姑息治疗患者肿瘤科儿科患者儿科脊髓损伤患者严重认知功能障碍的患者,压疮分期,深部组织损伤不可分期1期：指压不变的红斑2期：部分皮层缺失3期：全皮层缺失4期：全层组织缺失,医疗器械相关性压力性损伤是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致压力损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，粘膜
5、压力性损伤是由于医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。,压疮护理现状,国内卫生部等级医院评审、质量年检查，将压疮作为护理质量的标准之一，并视为提供一个符合标准的护理行为证据。,国内观点压疮完全可以预防，林菊英曾提出压疮发生率为0。 除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,国内对压疮护理的认识,国内目前现状：对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、满报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据）在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段在压疮的治疗过程中缺乏有效地反馈监督机制缺乏压疮治疗人才,在美国,发生率：综
6、合医院 10% ，老人护理院 25%， 肢体瘫痪 60%每年1000万病人发生压疮每年治疗压疮花费10亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡,国外对压疮护理的认识,国外护理观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部（5%的压疮不可避免）。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当,国外对压疮护理的认识,1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，2448小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难,国外护理认为：,国外对压疮护理的认识,3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生4.神
7、经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位,国外对压疮护理的认识,6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等,国外对压疮护理的认识,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮。采取措施的病人只有38.2%会发生压疮。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度制度原则，压疮发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查：已发生的压疮
8、中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。,转变观念,不良事件差错 能否上报？护理质量：压疮发生率？客观看待难免性压疮有效沟通在压疮管理中的作用积极预防是关键,走出误区,传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。,走出误区,1、烤灯治疗即干性愈合疗法2、橡胶气圈的使用3、消毒剂消毒伤口4、局部按摩预防压疮5、保持伤口干燥6、翻身及卧位角度7、频繁、过度清洁皮肤，涂抹凡士林等油性剂,压疮预防,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段 预防胜于治疗,压疮发生前的预防措施比发生之后的治疗更为重要,压疮预防,评估 高危人群的评估 压疮危险因素的评估预防措施 ？
9、护理目标 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮 的知识和措施,如何预防？,选择合适的压疮评分量表选择舒适的体位减轻压力减少摩擦力和剪切力保护皮肤给予营养支持给予心理支持和健康指导,预防压疮指导原则,1、使用压疮危险评估工具，确定危险因素，采取充分预防措施2、有效的整体皮肤护理，提供皮肤耐受力预防损伤3、经常翻身，改变体位，鼓励患者活动4、使用减压用具或用品，以及定位装置，降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤,预防措施营养支持,1、使用有效可靠的筛查工具来确定营养不良的风险。2、对于有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白营养补充剂和/或管胃营养。3、有压疮风险的患者存在营养风险
10、和营养不足时，需及提供营养支持，需要营养师或营养团队，进行全面营养评估，制定合理的个性化营养支持方案，并监测和评价营养支持效果。4、补充富含维生素与矿物质的食物。5、鼓励压力性损伤的高危人群摄入足够的液体，维持均衡营养。,预防措施皮肤护理,有压疮风险病人每天皮肤检查，避免红斑区域受压，评估受压点，如骶尾、臀部、坐骨、足跟等部位以及医疗器械下的皮肤皮肤颜色较深的患者，要注意观察颜色、皮温以及周围皮肤有无差异。使皮肤湿润有助于识别皮肤颜色的变化保持皮肤清洁干燥，使用中性肥皂和温水（勿使用热水）不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤,预防措施皮肤护理,使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中使
11、用润肤剂来保护干燥皮肤失禁患者排便后及时地清洗皮肤不要将滑石粉拍到皮肤皱褶处或者潮湿的皮肤上受压部位使用预防性敷贴，如薄膜敷料、水胶体敷料、 泡沫敷料,预防措施体位安置与变换,合理安置体位并协助患者定时改变体位是压疮预防的必要措施侧卧是尽量选择30度侧卧（30度体位可在背部垫一软枕）充分抬高足跟（可在小腿下垫一个软枕)避免长时间床头高于30度、半坐位和90度侧卧,体位变换时，抬举而不要拖动患者变换体位时小心不要摩擦到敏感区域，避免直接压迫在骨隆突处不能按摩压红区域、压疮处及骨隆突处根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力情况和所用支撑面的材质而决定,预防措施支撑面,应用支撑面可以有效降低压疮发生
12、率可以增大与人体接触面，改变支撑面与身体的接触部位，减少或重新分配压力压疮高危人群尽量使用支撑面，如高级泡沫床垫，气垫床，医用羊皮垫使用支撑面仍需定时进行体位更换，避免使用环状、圈型装置，冲水手套和非医疗用装置,预防措施健康教育,翻身时必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身有压疮风险的患者，他的照顾者都应了解摆体位对于压疮预防的作用应该教会照顾者正确的摆体位的方法给患者和家属都讲解压疮形成的原因、压疮的危害、压疮的预防方法，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持，可使患者应激情绪的消极影响大大减弱,压疮预防的新兴疗法,微环境控制预防性敷料
13、聚氨酯泡沫敷料使用丝质面料可以降低剪切力和摩擦力肌肉电刺激来预防压疮,微环境控制,微环境是指患者于支撑面直接接触面的温度和湿度,预防性敷料,在接触受摩擦力剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的,小 结,压疮是长期卧床病人，特别是年老、体弱、昏迷、瘫痪、坐轮椅患者的常见并发症。它的防治及护理技术十分重要，并非以严厉的规定就可以杜绝的简单问题。只有以病人为中心，一切从病人的实际情况出发，客观地承认压疮危险因素，而且充分认识其危害性，努力研究，才会取得新的进展。,谢谢聆听！,
