1、病例分享,温州市人民医院 呼吸内科吴厉锋 徐滨 钱小英,1,一、病例特征,患者孙某，女性，47岁，已婚，市区人，家务，2012-08-06入院。既往否认“高血压病、糖尿病史”病史，否认“肝炎”等传染病史，否认药物过敏史。 主诉：咳嗽咳痰伴反复咯血10年，再发4天。,2,现病史,患者10年前无诱因下出现咳嗽，呈阵发性，不剧，咳黄色粘痰，量不多，偶为咖啡色，伴咯血，色鲜红，量不多，无发热及午后潮热、盗汗，无胸痛及胸闷，至本市某院急诊就诊，查胸部CT提示“肺部感染”，予“抗感染等治疗”后咯血止，咳嗽咳痰未见明显好转，未进一步诊治。 此后咳嗽咳痰反复，间有黄色粘痰，多次就诊于本市多家医院（具体不详），
2、症状未见明显好转。 2010年3月在上海肺科医院体检时发现“肺部阴影”拟诊为“肺结核”，予正规抗结核治疗9个月，自诉治疗效果佳。,3,现病史,入院前4天无明显诱因下再次出现咯血，约10余口，色鲜红，有凝血块，量约30-50ml，无发热，无头晕乏力及呼吸困难，又至本市某院急诊，经“头孢地嗪针、巴曲亭针、止血敏针”抗感染、止血治疗，仍反复咯血，为进一步诊治，拟“咯血待查，支气管扩张伴感染”收住我科。 发病以来神志清，精神软，胃纳可，睡眠浅，大便黄软，小便清长，体重未见明显变化。,4,现病史,查体：P66次/分 R20次/分 BP123/78mmHgT37.2，神清，精神可，营养中等，步入病房。呼吸
3、平顺，唇无发绀，浅表淋巴结（-） ，气管居中，胸廓无畸形，两肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率66次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾未及。双下肢无浮肿，神经系统（-）。,5,入院后辅助检查,血常规(2012-8-7)：白细胞计数：7.2*109/L；中性粒细胞百分率：74.1%；红细胞计数：4.24*1012/L；血红蛋白：124g/L；血小板计数：123*109/L； 血气分析(2012-8-6)：酸碱度：7.43；二氧化碳分压：39mmHg；氧分压：71mmHg；总二氧化碳：22mmol/L；氧饱和度：95%；血沉：5mm/h； 肿标全+特定蛋白全：补体C3：0.
4、81g/L；C-反应蛋白：1.9mg/L；AFP：1.8ng/ml；CEA：0.6ng/ml；CA12-5：35.9U/ml； ANCA(2012-8-9)：抗PR3抗体：阴性；抗MPO抗体：阴性；抗肾小球基底膜抗体：阴性；ANCA(胞浆型)：阴性；ANCA(核周型)：阴性；,6,入院后辅助检查,输血前三项(2012-8-7)：抗HCV抗体：阴性；抗HIV抗体(初筛)：阴性；抗TP抗体：阴性；ANA系列(2012-8-9)：抗nRNP抗体：阴性；抗核抗体：核仁型1:80；痰细菌培养+药敏正常菌群生长(2012-8-9)；结核抗体(2012-8-23)：抗结核抗体：*阳性*； PPD试验+,7,
5、入院后辅助检查,心超：超声心动图未见明显异常；腹部B超：右肾结石；心电图属正常范围；24小时动态心电图示窦性心律，偶发多源房性早搏，短阵房性心动过速，偶发室性早搏（仅见单发1次）。,8,辅助检查,胸部CT（外院2012.8.3）报告：两侧支扩伴感染；右肺下叶多发结节影，建议随访。,9,入院前CT,入院前CT相册12011.11.82012.2.132012.3.192012.4.11,10,2011.11.8：右中、下叶，左上叶舌段、下叶2012.2.13：2012.3.192012.4.11,11,入院诊断,咯血待查1.支气管扩张伴感染；2.肺结核复发？,12,入院后辅助检查,肺CT（201
6、2-08-20)报告：两肺感染伴局部支气管扩张。右肺下叶小结节，建议随访。,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,二、诊疗经过,2012-08-06入院后予以“美士林针2.0ivgttq12h”抗感染及止血、化痰治疗。2012-08-11咯血停止；连续多次痰找TB菌（-）。,44,二、诊疗经过,2012.8.18重新询问病史；2012.3.14上海体检PET-CT提示“双侧肺内多发结节及斑片状影，局部FDG代谢增高，结合病史考虑结核复发可能性大”
7、。2012.3.回温后就诊于鹿城疾控中心查痰2次：TB菌阳性，考虑复治。予RFP等联合多药治疗，后出现高热、恶心呕吐、胸背部不适，面部皮疹等，停用抗痨。再次就诊于上海肺科医院，予支扩合剂等治疗。,45,二、诊疗经过,2012.8.20复查胸部CT与8.3对比，右肺中叶与左肺上叶病灶有吸收，但两下肺病灶有增多，且密度不均匀，边界不清，呈树芽征。患者既往有肺结核病史，多次抗结核治疗，结合病史考虑结核复发可能；8.23予停美士林针，改力克菲蒺片0.3tidpo、利福平胶囊0.45qm和 “安灭菌针2.4ivgttq12h、拜复乐针0.4ivgttqd”抗痨及抗感染，未见皮疹、皮肤瘙痒等不良反应。,4
8、6,二、诊疗经过,8.25考虑可能为多重耐药TB，先后加用乙胺丁醇片0.75qm、吡嗪酰胺片0.5tid和丁胺卡那霉素针0.4ivgttqd（链霉素皮试阳性）联合抗结核治疗。2012-9-6找抗酸杆菌(痰液)：抗酸杆菌阳性（2+） ；2012-9-7予出院转定点医院治疗。,47,出院诊断,1.肺结核(涂阳)（两肺继发型肺结核，痰涂（+），复治） ；2.支气管扩张伴感染3.心律失常（偶发房性早搏、室性早搏，短阵房性心动过速） 。,48,出院后随访,2012.10.9瓯海医院痰药敏,49,出院后随访,2012.11.9上海痰培养,50,出院后随访,2012.11.9上海痰药敏,51,目前诊断,1.
9、两肺非典型分枝杆菌病（ NTM病） (涂阳) 2.支气管扩张。,52,出院后随访,出院后CT相册22012.08.202012.09.062012.10.052012.11.30,53,出院后随访,2013.1.15与4.5孙某CT相册3,54,出院后随访,目前用药：阿莫西林克拉维酸片；克拉霉素片；丁胺卡那霉素胶囊；利福喷丁；乙胺丁醇等。,55,非典型分枝杆菌病（ NTM病）,NTM病由非典型分枝杆菌感染而引起的疾病，一般通过呼吸道或接触传染，多为肺部感染，儿童常引起淋巴结炎，也有发生皮肤溃疡者。临床表现与结核相似，但中毒症状轻，血源播散少见。胸片可显示异常阴影，痰中可找到抗酸杆菌，故与肺结核
10、十分相似，易误诊。确诊有赖于病原学检查。可用抗结核药物治疗，但需多种药物联合应用并增大剂量延长疗程。,56,非典型分枝杆菌病（ NTM病）,可为原发感染，也可继发于慢性肺部疾病，如矽肺、慢阻肺、重症肺结核。原发性或继发性免疫功能低下者如贫血、糖尿病、年老体弱、酗酒和长期肾上腺皮质激素使用者）易于罹患本病。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者亦易罹患本病，故又有条件致病性分枝杆菌病之称。,57,非结核分支杆菌病（ NTM病）,近年来NTM病呈上升趋势。日本患病率由1971 年的182/ 10 万到1997 年的3152/ 10 万,是25 年前318 倍。AIDS 的出现加剧了NTM病流行。19
11、90 年对27 个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查的结果表明,NTM 总感染率为1514 / 10 万。其中感染率最高的省份为浙江省(4419 / 10 万) ,海南省次之(4318 / 10 万) 。西藏自治区的NTM感染率最低,为119 / 10 万。总的趋势是,南方高于北方,沿海高于内地,气候温和地区高于寒冷地区。,58,非结核分支杆菌病（ NTM病）,病理变化与结核病十分相似。有浸润、渗出、增殖、干酪化空洞形成等多种改变。临床表现亦与结核病相似。起病缓慢隐匿，有发热、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等症状，有时还可侵犯淋巴结、皮肤，引起淋巴结肿大、溃破，皮肤肉芽肿及溃疡。如向全
12、身播散，病情危重，预后不良。,59,非结核分支杆菌病（ NTM病）,痰及分泌物的细菌学检查（包括涂片、培养及菌型鉴定）是确诊的主要依据。在被诊断为肺结核、淋巴结核的病人中：1.对抗结核药物呈原发耐药者；2. 病程迁延、虽经合理积极抗结核药物治疗而疗效不显著者；3.痰菌持续阳性者；应疑及本病。,60,非结核分支杆菌病（ NTM病）,主要应与结核病鉴别，要点为：病情迁延，对抗结核药物治疗效果差。因其对常用抗结核药如链毒素、异烟肼等多不敏感，而对利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、环丝氨酸、乙硫异烟胺的敏感性则因菌种不同而有所差异，治疗失败率明显高于结核病。皮肤试验。 NTM病患对O.T.（旧结核菌素）或P
13、PD（结核菌素纯蛋白衍生物）的皮肤试验常呈弱阳性反应，而对本型的PPD反应较强。因常有交叉反应，故对其诊断价值评论不一。,61,非结核分支杆菌病（ NTM病）,确诊的主要手段是菌型鉴定。选择性培养基。在含有对硝基苯甲酸的PNB培养基和含有氯化羟胺的HA培养基上，人型、牛型结核菌不能生长，而非典型分枝杆菌可以生长。,62,非结核分支杆菌病（ NTM病）,治疗方法经培养及菌型鉴定确定致病菌，并进行药敏测定，以便选择敏感或比较敏感的药物。几种有效药物可联合治疗。疗程宜长，持续2年以上，大部分病例可以取得较好的疗效。对长期排菌、病变进展、化学治疗难以控制者，若病变较局限，宜手术治疗；淋巴结病变久治不愈
14、者也宜手术切除。,63,非结核分支杆菌病（ NTM病）,治疗方法多数NTM对抗结核药物耐药,用抗结核药物治疗疗效不佳。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础,是有效化疗的障碍。主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇( EMB) 与作用机制不同的其他药物如链霉素(SM) 、利福平(RFP) 等联用。NTM的获得性耐药,多由使用单一药物预防和治疗引起。,64,非结核分支杆菌病（ NTM病）,近年发现一些抗生素对NTM病有效：如利福类的利福布丁 、利福喷丁；氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星 、莫西沙星；新大环内酯类：克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑；碳青霉烯类：亚胺培南/ 西司他丁等。,65,除上述抗生素外,最近也发现了对NTM 有活性的老一代抗生素：如磺胺类中的SMZco；四环素类的多西环素(又称强力霉素) 和米诺环素；氨基糖苷类的妥布霉素(TOB) 和阿米卡星(AMK) 等。,66,Thank You !,67,
