1、河北大学动物实验福利伦理审查申请表 编号： 申请日期： 年 月 日 项目名称 项目来源 经费（万元） 申请人姓名 职称 /职务 联系电话 / Email 院系 (部门 ) 项目负责人姓名 职称 /职务 联系电话 / Email 院系 (部门 ) 项目执行人情况 姓名 性别 职称 /职务 岗位证书编号 动物实验经验 有经验 需要带教 有经验 需要带教 有经 验 需要带教 实验动物信息 动物来源 生产许可证编号 品种 /品系 等级 数量 只 ( 只； 只 ) 年龄 /体重 进驻日期 年 月 日 结束日期 年 月 日 动物实验设施信息 地点：河北大学医学综合实验中心 设施： 屏障设施 普通设施 其它
2、 （请填写具体设施类型） _ 开展动物实验信息 本课题动物实验 目的 、 内容概述 、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性 ）： 主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）： 主要观察指标： 使用麻醉药品名称及麻醉方式： 实验结束后动物的处置方式： 1、安乐死的方法： 2、尸体处理办法： 委托动物中心处理 其它： 声 明 本人 将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。 （请 书面抄写声明内容： 。 声明人：课题负责人（签章） 年 月 日 课题执行人（签章） 年 月 日 审查 依据 1. 该项目是否必须用
3、实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验 2. 表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适 3. 表中所填实验所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量。 4. 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物。 5. 实验设计、实验技术方法及用于本 实验的动物数量是否合理可行。 填表说明 ： 1、 课题 负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。 2、申请表纸质版两份递交到 河北 大学 医学综合实验中心 实验动物中心 （综合楼一楼） ，电子版发送到 。要求写明 课题 的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。 3、凡项目 资金来源不确定、 课题 执行人无 “实验动物从业人员培训证书” （需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。
