1、 出口加工用水产养殖场备案 申请 书 申请形式 初次申请 换证复查 养殖场名称 备案养殖种类 联 系 人 电 话 申 请 日 期 年 月 日 广西出入境检验检疫局印制 国家质量监督检验检疫 总局监制 申 请 须 知 一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目，请在“”内打“”。根据实际情况，可以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写申请 表 ，申请时应提交申请表 并 随附以下资料： 1.申请单位工商营业执照或者其他独立法人资格证明的复印件，或养殖户个人身份证复印件； 2.中华人民共和国水域滩涂养殖使用证复印件或养殖场所在地县级以上
2、渔业 管理部门出具的养殖证明文件； 3.养殖场水产养殖质量控制体系文件（包括附 表： 养殖场日常监管手册 等）； 4.养殖场平面示意图及关键部位（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）彩色照片（一律用 A4 纸打印）； 5.养殖水质检测报告； 6.配套加工企业和养殖场签署的协议书； 7.所用饲料的品名、成分、生产企业许可证号及生产企业名称； 8.所使用药物（含消毒剂）品名、成分、批准号、生产企业、停药期清单； 9.养殖技术员、质量监督员的资质（相关学历或培训证明）材料； 10.换证复查的还须提交上一次养殖场备案证明复印件。 以上资料一式 2 份，全部使用 A4纸，并装订成册。 注
3、：养殖场地址应为企业法定地址， 如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时注明养殖场所在地地址。 名称（中文） : （英文） : 地址（中文） : （英文） : 法人代表 /承包人 : 电话 : 传真 : 邮编 : 营业执照 (身份证 )编号： 养殖证遍号： 质量监督员： 技术员： 养殖场声明：本养殖场向出入境检验检疫机构申请出口加工用水产养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守检验检疫部门的有关管 理规定，自愿接受检验检疫机构和配套出口加工企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。 责任人：（签名） 单 位：（公章） 年 月 日 企业类别 国营 集体 私营 合资 独资 其他 养殖
4、水面面积（亩） 土 池： 水泥池（高位池）： 水库： 开放水域： 年养殖能力（吨） 养殖场池 数及编号 土 池： 水泥池（高位池）： 水库： 开放水域： 养殖品种 水源 井水 河水 海水 水库 /湖泊 溪水 进排水结构 进排水分开 进排水不分开 拟配套加工企业名称 （加工企业盖章） 增氧设施 有 无 随附提供资料 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 以下由出入境检验检疫机构填写 分支机构初审意见 书面审核意见： 审核人 （签名）： 年 月 日 现场审核意见： 考核组长（签名）： 年 月 日 分支机构负责人意见： （签名）： 年 月 日 直属局审核意见 书面审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 现场抽查审核组组长（签名）： 年 月 日 直属局审批意见 同意发证（换证）。备案证明编号 ： 有效期：自 年 月 日至 年 月 日 不同意发证（换证）。自通知之日起满 6 个月后，方可重新申请。 主管部门 经办人： 主管部门 负责人： 年 月 日 年 月 日
