1、 从 胆囊切除术 病例 看我国 近年 住院费用结构的发展 变化 黄媛 ，江芹 ，王珊 ，张振忠 国家自然科学 基金 项目 ： 71704033 哈尔滨医科大学哈尔滨 150086 国家卫生计生委卫生发展研究中心北京 100191 作者简介 ： 黄媛 （ 1991-） ， 女 ， 硕士在读 ； 研究方向 ： 医疗支付制度研究 ； 电话 ： 18210006167，E-mail:。 通讯作者 ： 张振忠 ， 电话 ： 010-82802398， E-mail: 。 摘要 目的 ： 通过 胆囊切除术 病例 ， 了解近 4 年 我国 住院费用结构的 变化情况 ，为我国 进一步 推进 医疗服务 价格和
2、支付方式改革提供 参考 。 方法 ： 通过现场调研， 收集 我国 东、 中 、 西部各2 家三级甲等 医院 2013-2016 年 胆囊切除术 患者的病案首页资料 ， 描述 住院 费用 的动态数列变化情况，采用 卡方检验分析次均住院 费用 构成比的变化情况 。 结果 ： 2013-2016 年 ， 6 所医院 开腹 胆囊切除术和腹腔镜下胆囊切除术病例的住院费用 水平和结构的变化趋势保持一致。 两者 住院费用总体 均 增长 了 10%左右， 其中 检查费增长速度最快，医务 性 劳务费和医用耗材费用增长速度次之，药品费总体呈下降趋势。 近 4 年，胆囊切除术病例的 住院费用结构 发生显著变化 （
3、P 0.01） ， 药占比显著降低 ； 耗材占比 、 医务性劳务占比 、检查占比 均 显著升高。 结论： 我国医务人员劳务价值逐渐体现，药占比 逐渐得到控制，而 检查占比 和 耗材占比 却 显著 升高 ， 住院费用结构 有待进一步优化 。 关键词 胆囊切除 术 住院费用 结构 医用耗材 费用 支付方式改革 医务人员劳务价值 中图分类号文献标识码 A 文章编号 DOI To Analyze the Changes of Hospitalization Expense and Structure of China in Recent Years Through the Cases of Chole
4、cystectomy. Abstract Objective: Understanding the changes of medical consumables in hospitals in China in the past four years through the cases of cholecystectomy, to provide suggestions for further reform of medical service sprice and payment policy. Methods: Collecting the information on the home
5、page of hip arthroplasty in the middle, east and west of China from 2013 to 2016 through investigation. Using the sequential and base ratio to describing the changes of hospitalization cost. Using chi-square test to analyze the changes of hospitalization cost and its composition ratio. Results: Duri
6、ng 2013-2016, the hospitalization expense level and the structural change trend of laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy in 6 hospitals were consistent. The overall hospitalization cost increased by about 10%. Among them, the rate of the increase of examination cost was the f
7、astest, then are the growth rate of medical labor and medical consumables, and the overall drug cost decreased. In the last four years, there were significant differences in the changes of hospitalization expenses structural in the cases of cholecystectomy (P 0.01), the proportion of drugs was signi
8、ficantly reduced, while the proportion of medical consumables, examination cost, labor value of medical personnel were significantly increased. Conclusion: The labor value of medical personnel in our country is gradually being reflected, and the proportion of drugs is gradually being controlled. How
9、ever, the proportion of medical consumables and examination cost are increasing significantly, and the structure of hospitalization expense needs to be further improved. Keywords： Cholecystectomy； Hospitalization cost structure； Medical consumables； Reform of payment method； The labor value of medic
10、al personnel. First-authors address Harbin Medical University, Harbin, 150086, China Corresponding author ZHANG Zhen-zhong, E-mail: 我国卫生总费用增长迅速， 2001 年至 2013 年，我国卫生总费用投入占 GDP 比重从 4.58%增长到 5.57%1,致使我国医保基金支出比例和医保基金的支付风险均增加。据研究 2-3，“以药养医 ”被认为是造成该期间看病贵的核心原因 ，而 医疗服务价格调整 是 优化医疗费用结构的主要方法之一。 经过了地方的 积极 探索后，
11、 2016 年 7 月 1 日，国家发展改革委、国家卫生计生委、 人力资源社会保障部 、 财政部 四部门联合印发 关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知 （发改价格 2016 1431 号），要求各地要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，统筹考虑各方面承受能力，合理制定和调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系 4， 医疗服务价格改革在我国正式推动 。 急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，常伴有胆囊结石、 胆囊穿孔 、 胆瘘 等 多种并发症 5，随着人们生活和工作压力的上升，急性胆囊炎的 发病率 越来越高 6。 本研究选取我国 东、 中、西部各 2 家三级甲等 综合 医院，
12、选择开腹和腔镜下胆囊切除术病例 ， 通过分析 胆囊切除术病例2013-2016 年的 住院费用 及其结构的 发展 变化 ， 了解我国住院费用 水平和 结构的变化趋势， 为 我国进一步 推进 医疗服务 价格 和 支付方式 改革提供 参考 。 1 资料与方法 1.1 研究资料 本研究 选取我国 东、 中、西部 各 2 家 ，共 6 家三级甲等综合医院为样本医院 ，通过现场调研获取了 样本医院 2013-2016 年胆囊切除术病例的 病案首页资料。 研究 筛选样本医院病案首页中 85岁以下， 主要诊 断为 急性胆囊炎 ， 主要 操作为 开腹 胆囊切除术 和腔镜下胆囊切除术的 完整 病例为分析样本 。
13、 经过筛选，符合条件的 胆囊切除术 病例 共 有 23286 例，其中，男性占 38.81%；女性占 61.19%；0-19 岁占 0.91%， 20 64 岁占 79.52%， 65 85 岁 占 19.56%；未婚占 5.07%，已婚占 88.28%， 离异占 5.26%，散偶占 1.39%。 样本 医院胆囊 切除术患者 发病率 女性 高于男性 ；年龄分布主要在 20与 64 岁 之间 ，婚姻状况主要为已婚。 1.2 研究方法 本研究 中， 胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜下胆囊切除术 。 研究指标 选取 次均住院费用、药品费及其占比、 医用 耗材费 用 及其占比 、 医务人员技术劳务
14、费及其占比 、检查费及其占比 。统计分析 通过 SPSS-V19 软件， 使用中位数、环比、定基比描述 胆囊切除术病例的 次均住院费用的发展速度情况；利用结构比描述药品费、 医用 耗材费、医务 性劳务费 、检查费 在整体中的水平；采用卡方检验比较 近 4 年 各项费用的构成比变化情况。 2 结果 23286 例 胆囊切除术 病例 的 住院费用 经过正 态 分布检验，为 正 偏态 分布 （ P 0.01， 均数中位数 众数 ） ，因此本研究采用中位数描述费用的集中趋势。 2.1 2013-2016 年 胆囊切除术病例住院费用的 总体 变化 趋势 2.1.1 开腹 胆囊切除术病例住院费用的总体 变
15、化趋势 如 表 1 所示 ， 2013-2016 年 我国东、中、西部地区 6 所 医院 开腹 胆囊切除术 病例的次均住院费用从 18106 元上涨到了 19853 元， 总体 增长 9.65%，其年增长率呈先降低后升高趋势 。其中，次均 药品 费总体下降 5.03%；医务性劳务费 总体 增长 25.03%；医用耗材费用总体增长 24.31%；检查费用 总体 增长 67.19%。 4 年中， 2015 年的住院费用变动较大，其次均药品费降低 22.99%，医用耗材费用降低 9.94%，医务性劳务费用升高 16.55%，检查费增长 27.03%。 表 1 2013-2016 年中、东、西 部 6
16、 所医院 开腹 胆囊切除术 病例 次均住院费与次均 医用 耗材费 用的发展 情况 年份 数量 次均住院费用 药品费用 医务性劳务费用 医用耗材费用 检查费 中位数 （元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 中位数 （元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 中位数（元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 中位数（元） 环比 （ %） 定基比（ %） 中位数 （元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 2013 1869 18106 - - 8056 - - 3595 - - 3755 - - 1199 - - 2014 1660 21713 119.92 119.92 9886 122.72 12
17、2.72 3656 101.70 101.70 4623 123.12 123.12 1480 123.44 123.44 2015 1512 19701 90.73 108.81 7613 77.01 94.50 4261 116.55 118.53 4854 105.00 129.27 1880 127.03 156.9 2016 1242 19853 100.77 109.65 7651 100.50 94.97 4495 105.49 125.03 4668 96.17 124.31 2004 106.63 167.19 2.1.2 腔镜下胆囊切除术病例住院费用的总体变化趋势 如表 2
18、 所示， 2013-2016 年，我国东、中、西部地区 6 所医院腹腔镜下胆囊切除术病例的次均住院费用 由 16047 元上涨致 17550 元， 总体增长 9.37%，其年 增长率呈先降低后升高趋势 。其中，药品费 总体降低 9.14%， 医务性劳务费 总体 增长 33.95%，医用耗材费 总体 增长 22.10%，检查费总体增长 59.52%。 4 年中， 2015 年 的费用变动较大，其 药品费降低 16.90%， 医务性劳务费升高 18.36%，检查费增长 21.19%。 表 2 2013-2016 年中、东、西部 6 所医院 腹腔镜 下胆囊切除术病例次均住院费与次均医用耗材费用的发展
19、情况 年份 数量 次均住院费用 药品费 用 医务性劳务费 医用 耗材费 用 检查费用 中位数 （元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 中位数 （元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 中位数 （元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 中位数 （元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 中位数 （元） 环比 （ %） 定基比 （ %） 2013 3162 16047 - - 4917 - - 3178 - - 4251 - - 1114 - - 2014 4352 17711 110.37 110.37 5764 117.23 117.23 3186 100.25 100.25 4873 114
20、.65 114.65 1340 120.29 120.29 2015 4490 17111 96.61 106.63 4790 83.10 97.42 3771 118.36 118.66 4919 100.93 115.71 1624 121.19 145.78 2016 4999 17550 102.57 109.37 4517 94.30 91.86 4257 112.89 133.95 5190 105.52 122.10 1777 109.42 159.52 近 4 年来， 开腹 胆囊切除术 和 腹腔镜下胆囊切除术病例 住院费用的总体 变化趋势 基本 保持一致 。 两者的次均 住院费
21、用均增长 10%左右， 其中，检查费增长速度最快，医务 性 劳务费和医用耗材费用增长速度次之，药品费总体呈下降趋势。 2.1.3 不同地区开腹及腔镜下 胆囊切除术病例住院费用的总体变化趋势 如表 3 所示 ， 2013-2016 年 ， 我国 不同地区 胆囊切除术 病例 的次均住院费用 水平 和结构 的变化情况 不一 。西部地区 开腹 胆囊切除术与腔镜下胆囊切除术病例 的次均住院费用总体 增长 速度 较东部和西部地区缓慢 ， 检查费增长速度较东部和中部地区更快 ； 东部地区 2 种术式 的 医务 性 劳务费 增长速度较中部和西部地区更快。 表 3 近 4 年我国 不同 地区 胆囊切除术 病例
22、次均住院费 用 与次均 医用 耗材费 用 的增长情况 指标 开腹 胆囊切除术 腔镜下胆囊切除术 东部 中部 西部 东部 中部 西部 次均住院费用增长率（ %） 13.50 10.57 8.49 18.77 14.98 4.77 药品费增长率（ %） -2.70 8.48 -3.54 -6.47 10.29 3.17 医务人员劳务费增长率（ %） 21.41 15.15 23.39 25.94 10.01 8.24 医用耗材费 用 增长率（ %） 19.66 30.08 13.94 14.57 16.49 18.59 检查费 增长率 （ %） 15.48 19.28 19.64 35.12 40
23、.57 45.39 2.2 2013-2016年 胆囊切除术病例住院费用的结构变化 本研究选择医用耗材费用、医务性劳务费用（包含手术费、治疗费、护理费、麻醉费）、药品费用 、检查费 、 其他费用及其占比为 研究 指标，分析胆囊切除术病例 2013-2016 年住院费用 的构成比变化。 2.2.1 开腹 胆囊切除术病例住院费用结构变化 如表 4 所示， 经卡方检验， 2013-2016 年 我国东、中、西部地区 6 所样本医院 开腹 胆囊切除术病例 的 住院费用构成比 变 化 差异有统计学意义（ P 0.01） 。 2013-2016 年 ， 其 药占比 由 44.49%降低至 38.54%；医
24、务性劳务费 用 占比 由 19.86%升高至 23.15%； 耗材占比 由 20.74%升高至 23.01%，检查占比由 6.62%升高至 10.10%。 表 4 2013-2016 年中 、 东 、 西部 样本医院 开腹 胆囊切除术 病例 住院费用结构变化情况 年份 （年） 药品费用 医务性劳务费用 医用耗材费用 检查费用 其他费用 中位数 （元） 占比 （ %） 中位数（元） 占比 （ %） 中位数 （元） 占比 （ %） 中位数（元） 占比 （ %） 中位数 （元） 占比 （ %） 2013 8056 44.49 3595 19.86 3755 20.74 1199 6.62 8.29
25、14.91 2014 9886 45.53 3656 16.84 4623 21.29 1480 6.82 9.52 16.34 2015 7613 38.64 4261 21.63 4754 24.13 1880 9.54 5.55 15.09 2016 7651 38.54 4595 23.15 4568 23.01 2004 10.10 5.21 15.31 2.2.2 腔镜下胆囊切除术病例住院费用结构变化 如表 5 所示， 经卡方检验， 2013-2016 年 我国东 、 中 、 西部地区 6 所样本医院 腹腔镜 下胆囊切除术病例 的 住院费用构成比 变化 差异有统计学意义（ P 0.
26、01）。 2013-2016 年 ， 其 药占比 由 30.64%降至 25.74%；医务性劳务费 用 占比由 19.80%升高至 24.26%； 耗材占比 由 26.49%升高至 29.57%，检查占比由 6.09%升高至 10.13%。 表 5 2013-2016 年中 、 东 、 西部 样本医院腹腔镜下胆囊切除术病例住院费用结构变化情况 年份 （年） 药品费用 医务性劳务费用 医用耗材费用 检查费 其他费用 中位数 （元） 占比 （ %） 中位数 （元） 占比 （ %） 中位数 （元） 占比 （ %） 中位数 （元） 占比 （ %） 中位数 （元） 占比 （ %） 2013 4917 3
27、0.64 3178 19.80 4251 26.49 1114 6.94 2587 16.12 2014 5764 32.54 3186 17.99 4673 26.38 1340 7.57 2748 15.52 2015 4790 27.99 3771 22.04 4919 28.75 1624 9.49 2007 11.73 2016 4517 25.74 4257 24.26 5190 29.57 1777 10.13 1809 10.31 2013-2016 年， 开腹 胆囊切除术和腔镜下胆囊切除术病例的住院费用结构 变化基本保持一致，其中，药占比显著降低； 耗材占比 、 医务性劳务占
28、比 、检查占比均 显著升高。 4 讨论 4.1 我国 药占比总体下降，耗材占比逐渐升高与取消药品加成相关 2015年国务院办公厅发布 深化医药卫生体制改革 2014年工作总结和 2015年重点工作任务 ，文件提出 “ 全国所有县级和试点城市公立医院全部取消药品加成，减低虚高药价，对公立医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道 ” ，此后各省市陆续发布医疗机构取消药品加成政策 。 本研究结果 显示 ，样本医院 胆囊切除术 病例的药占比 2014 年 呈 升高 趋势 ， 2015 年及以后 逐渐 降低。由此可知 ， 取消药品 加成政策 的 实施， 使我国
29、 药占比得到了 一定的 控制。 多项研究表明 5-6，取消药品加成以后，公立医院的补偿渠道减少， 政府对医疗机构的财政补助不足， 医院 出现亏损 状况 。结合本研究结果， 2013-2014 年 ， 腹腔镜下胆囊切除术病例的 药占比 从 30.64%升高至 32.54%， 2015 年及以后，药占比呈逐年降低趋势， 2016 年药占比降低至25.74%。与药占比的变化趋势相反， 2013-2014 年 ， 医用耗材占比由 26.49%降低至 26.38%； 2015年及以后，耗材占比逐年升高 ， 2016 年耗材占比升高至 29.57%。 由此可知，我国近年来医用耗材费用的快速增长，可能与取消
30、药品加成 相关 ，公立医院存在通过提高医用耗材费用来弥补因取消药品加成 带来 的损失的动机 。因此， 为了 有效控制医疗费用的快速增长 ，及时控制医用耗材费用的快速增长 至关重要 。 4.2 我国医务人员劳务价值逐渐体现 医疗服务是 典型 的以医务人员劳务和技能为主要消耗的知识密集型行业 。 据研究 7，2003-2013 年， 我国 医务人员劳务费用的增长 速度 远低于医疗费用的增长 速度 ，医务人员劳务价格被低估的现象十分严重。 2012 年 5 月，我国发布 2012 版全国医疗服务价格项目规范（以下简称“规范”）， 该规范 对医疗项目的基本人力消耗、耗时、技术难度以 及风险难度做了详细
31、规定8， 对基于医务人员劳务价值合理定价起到了 积极的 促进与规范的作用。 近年来，我国各地区积极探索医疗服务价格改革 ，旨在通过提高医务人员劳务价格来弥补因取消药品加成给医疗机构带来的损失。结合本研究结果， 2014-2016 年 ，胆囊切除术病例的 医务人员劳务费逐年 增长 ，至 2016年总体增长 20%以上 ， 医务人员劳务费 占比 也 显著 提升 ， 我国医务人员劳务价值逐渐体现 。 4.3 我国 不同 地区 住院费用水平及构成比 的 变化 差异有待进一步研究 结果显示， 2013-2016 年 我国 不同地区 胆囊切除术病例的住院费用增长情况不一 。 西部地区胆囊切除术病例次均住院
32、费用的增长率均较东部和西部地区缓慢 ， 检查费增长速度较东部和中部地区更快。东部地区 2 种术式的医务性劳务费增长速度较中部和西部地区更快 。 由于本研究内容和资料有限，该差异产生的原因有待进一步研究 。 5 结论 医疗服务 价格改革是优化我国住院费用结构的有效方式之一；支付方式改革 也 已成为我国深化医药卫生体制改革，有效控制医疗费用快速增长的重要抓手 。 当前，我国医务人员劳务价值 逐渐体现，药占比 逐渐得到控制 ，而 耗材占比 和检查占比 却 显著 升高。因此， 在我国进一步推进 医疗服务 价格和支付方式改革中， 应 进一步 优化 住院费用结构， 体现 医务人员劳务价值 ， 控制 检查费
33、和 医用耗材 费用 的快速增长 。 参考文献 1 王雪姣 . 长春市某三甲医院 2007 年 -2011 年医保患者住院费用分析 D. 吉林大学 , 2012. 2 杨金侠，李士雪，温丽娜等 . 新型农村合作医疗医疗费用控制实证研究 J . 中国卫生经济 . 2008， (7):11-14. 3 谭礼萍 . 住院医疗费用构成的结构变动度分析 J. 中国卫生统计 , 2015, 32(3):441-442. 4 国务院新闻办公室网站 . 中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见 J. 城市燃气 , 2015(11):4-4. 5 李鹏飞 ,白光文 .腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效比较 J.中国民族民间医药 ,2013,22(19):38. 6 夏宁 . 腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎的临床观察 J. 中国医药指南 , 2017, 15(3):79-79. 7 王珊 , 刘建超 , 刘丽华 . 从近十年阑尾炎手术费用变化情况看我国医务人员劳务价格 J. 中国卫生经济 , 2015, 34(1):60-62. 8 于丽华 , 邵晓军 , 黄春芳 ,等 . 全国医疗服务价格项目规范工作手册一次性医用耗材分类与编码的设计及应用 J. 中国卫生经济 , 2013, 32(2):28-30.
