1、江苏省散文学会入会申请表 姓名 笔名 性别 (照片 ) 民族 出生 年月 年 月 日 党派 户 籍 所在地 省 (区、市 ) 县 (市 ) 文化 程度 身份证号 所属地级市作协 工作单位及职务 职称 通讯 地址 邮编 固定 电话 移动 电话 电子信箱 QQ 号 微信号 主 要 工 作 经 历 起止年月 在何处工作及职务 身份证复印件（正反面） 身份证 复印件 粘贴处 出 版 或 发 表 的 主 要 作 品 情 况 自 年开始发表作品，创作共计 万字，独立创作并结集出版文学专著 本。 出版 时间 体裁 作品名称 字数 印数 出版社、刊物或文学网站 备注 从事文学工作综述 或获奖情况 入会人 签名
2、 我自愿申请加入江苏省散文学会，遵守协会章程，履行会员义务。 签 名（入会人亲笔）： 年 月 日 批 准 意 见 经江苏省散文学会主席团审议批准。 （签名盖章） 入会日期 : 会员证号 : 填 表 说 明 1、 “ 所属地级市作协 ” 栏，请注明所属地级市作协，省直单位、解放军、高校也请在此栏注明。 2、 发表作品情况中的“备注”需填写： 发表纸质 个人文学作品集请 注明 CIP 数据核字号 ； 网络作品请注明点击量和可查询点击量的有效网络地址； 影视作品请注明首播单位； 翻译作品请注明原作者姓名、国籍及语种； 合著作品请注明合著者姓名； 自费出版作品请注明“自费出版” 。 3、 发表作品和获奖情况不够填写可另附纸。 注意： 1、 请将此表格打印 一份 ，在签名处签名，拒绝打印签名。 2、准备 2 张近期 2 寸免冠证件照，一张贴在表格上，一张在反面写上姓名，用回形针固定在表格一起， 本会会费每年 100 元，按届收取，一届 5 年。 3、此表格纸质版请邮寄至：连云港市海州区解放东路 29 号利华城市花园 A2-2-602， 邮编： 222004 另请将电子版表 注明姓名“入会申请” 发到散文学会电子邮箱：jssswxh 联系人：吴 老师 13675293399 QQ 群： 146101560
