1、第十一章 解決倫理兩難困境,陳凱婷、 趙弘舜 、謝瑋駿,最適當的決定,如同前一章所言，實務工作中，倫理兩難困境在社工人員及當事人之間是經常出現的。要能妥善解決這些兩難困境，就必須討論在治療過程中最經常出現的問題。首先，我們必須知道當事人所謂的最適當的決定(fitness to make decisions)。而這所謂的適當，也就是在處理當事人問題時的重點。,三個判斷標準,做決定的適當性，也總跟社會工作或是醫療介入的獨特情境有關，因此，有可能某位病人在某個情境之下的決定是恰當的，但在其他情境就不見得是十分恰當的了。病人所做決定是否恰當，有三個判斷標準：(1) 以結果(result)為標準來判斷，
2、意思是指個人的推理、感官、以及決定的邏輯及其結果。(2) 以狀況(status)為標準來判斷，這方面適用於無法合理決定的人，包括年齡標準不到做決定的規定，像是14歲以下的小孩就不能自行決定。(3) 以過程(process)為標準來做判斷，意思是指在醫療團隊運作過程中，會考慮病人做決定的能力。,兩個步驟,要評估病人做決定的適當性，有兩個步驟：第一，除非找不到其他可得的資訊，否則社工師或是醫師應該假定病人是有能力作決定的，因此，他們必須提供病人必要的資訊，以辨病人能做成決定。第二，如果萬一病人不適合做決定，那麼就不能做成決定，這樣的決定最好是讓精神科醫師來做決定。,第一節中止醫療：可介入之原則,對
3、於決定接受何種處遇的基本原則，主要是看以下何種情況較多：是對當事人所形成的負擔較重，還是讓當事人獲得的利益較多？如果負擔大於受益，那麼就應該延後處遇，如此才是合於倫理的作法。如果病人要求持續一些治療，而這些要求與社工師的信念及想法是相違背的，社工師就應該跟病人討論，如果必要，並在得到病人的同意之後，將這病人案例轉移到其他專業人員手中進行處理。當事人有權力阻止他的家人參與他對於接受治療與否的決定。如果當事人適合做決定，那麼就由他們來做決定；如果當事人缺乏做決定的適當性，那就應當依循引導該情境的相關規則，選擇一個代言人，該代言人會是當事人的法定代表。在任何情況下，決定的文件都應當有書面文字，而社工
4、師也應當在這些書面文件上簽名。,第二節倫理兩難與決策,社工介入處遇的方法，結果很難預料，因此在選擇時就必須十分小心。當面對當事人的義務相衝突，而又必須在兩個可能不是很好的結果當中做成決定時，我們所面臨的，就是個倫理上的兩難。在這種情況下，社工師必須決定兩個相衝突的義務中，哪一個是較合於倫理的。,衝突的區分,倫理學家Rozsos (2000) 將以下不同的衝突作了區分：源自於專業意見與處遇單位缺乏溝通的衝突源自於專業意見與錯誤之引導原則之間的衝突。她認為這並非真正的倫理衝突，因為當造成衝突的原因出現時，這些衝突也還是不會消失。有時，問題的呈現，是因為以不同的原因來指出倫理上的兩難。,枯竭現象,有
5、時社工師並沒有發現到衝突的出現，或是不知道如何描述，因此會有些壓力。社工師會試著以專有名詞或法律名詞來掩飾倫理上的兩難，也有可能治療者會忽略這倫理上的兩難。這些情況，在社工領域中我們稱之為枯竭現象(burnout)，通常是指一種面對工作壓力及挫折時的沮喪或冷漠情形。社工師會變得厭煩、缺乏動機、失去創意、而且也不想讓情況能有更進一步的改善(Barker, 1987, p.18)。,有時社工師會表現出不合於倫理的態度，說他們不想表現得合於倫理，是因為其他人的表現都是不合於倫理的。對於法律上所賦予病人應擁有的權益，有時社工師會有個人內在或是道德上反對其他治療師或是醫師之專業決定。有時，病人家屬能提出
6、要求，舉發社工師的反對。類似這樣的問題，要求社工師要真的努力進行倫理衝突上的分析。每個案例所涉及的倫理原則及行為規範需要分開來分析，每個案例的獨特性也代表了不同情境的獨特之處，在進行倫理決定時，這些因素都應當考量進來。,第三節基本倫理原則,社工師的基本職責就是他們的當事人。這份基本職責在社工實務中是原則，同時也是優先任務。這職責包括了尊重每位當事人，同時也對他們一視同仁，公平對待；此外，也應當考慮當事人的心理狀況，收費方面要儘可能的低廉，甚至是不收費的，特別是針對低收入的當事人提供當事人足夠的訊息，讓他們知道還有哪些處遇介入方案是可以使用的；對於臨床診斷的結果，也不能提供過於樂觀或過於悲觀的用
7、詞，要降低不必要的痛苦，讓當事人對未來抱著希望(Erdemir, 1995)。,自主、受益、及公正,現代的社工倫理立基於三項基本原則：自主、受益、及公正。,受益概念:四項主要內涵,受益概念包括四項主要內涵(Frankena, 1973)。1不能引起痛苦、傷害、或是病痛。我們首先要考慮 的也還是不能造成他人傷害。2提及個人應當避免傷害的形成。3去除傷害。4做些好事以促成進步。 社工領域以及其他助人工作中所謂的傷害，也可能就是草率的治療或介入方案、不合道德的行為、或是技巧不夠熟練的處理。糟糕的情況下，我們必須避面傷害的產生，我們必須移除傷害，做正確的事。,受益原則,受益原則，針對病人或當事人的生命
8、而言，在所有專業介入的案例中都是有效的，至少從哲學觀角度而言是如此的。例如，在很多情況下，醫療介入可能會同時引起身體的病痛。那麼醫師在使用醫療及手術時，就必須衡量醫療行為的益處以及可能的疏失，以選擇能帶來最多好處以及引起最少病痛的選項。,自主性,就實務取向而言，自主性是當事人的權益，對所有社工所提供的介入處遇能擁有自行決定的權力，這些介入處遇可能觸及他們的生命或命運。而當事人的選擇，則反映了他們的價值及人格世界。當然，我們必須事先評估當事人做決定的適當性，包括他們是否有能力了解決定的意義。倫理決定的原則，必須考量對社工所束縛的行為規範。個人，被視為是能夠做決定的個人，而社工師與當事人之間的關係
9、則是基於契約的關係，這契約的基礎，必須尊重受到困擾之當事人的自主性，而社工師反倒是個必須植德信賴的助人者，能提供關於當事人的情況及診斷結果真實資料。,解決倫理兩難情境的決策歷程，開始於倫理的理論，其間社工師持續依賴相關的原則，規則，常規，結果則是達成決定，並可能有所行動。在引導現代社會工作的三項基本原則中，主要的決策原則會是自主性，這原則以當事人為主；受益原則則是社工師所重視的中心原則；公正原則，則引導社會的發展。倫理原則有時會互相衝突，但在所有具體的案例分析中，這三個原則都應該列入考量。例如，當事人的自主性可能與社工師要當事人受益的原則相衝突，當事人可能拒絕接受處遇，但社工師認為當事人有必要
10、因為健康及福利甚至是生存而接受處遇介入。,在分析決定歷程中不同的步驟及階段時，我們必須簡短描述幾個社工領域中的模式。,1統整美德倫理、公正、及倫理照護的模式(Camerron et al., 2001),此一模式立基於三個主要問題：我應該重視什麼價值？我應該是個什麼樣的人？我應該做些什麼？因此，專業人員應當統整不同價值，以確立他們的倫理立場，並發展他們的特徵，他們應當在公正、正義、以及真言的基礎之下，以主觀的角度來解決倫理衝突。,2以道德責任混合義務論為基礎的模式,第二個模式是以Frankena(1973)的道德責任混合義務論為基礎。Frankena理論的中心，是以受益及公正為原則的。受益性方
11、面，需要注意避免受到傷害、預防傷害、移除傷害、或是做些有益的事。公正則是指公平對待大家，不論是好是壞，都應當公平分散到大家身上。,3依附著普遍性的倫理原則模式,依附著普遍性的倫理原則，是另一個做決定的模式，這模式以一套助人專業團體遵循的價值觀為基礎：個人自由、善念或正確、真言或真誠、重視生命、以及公正等等。例如，個人自由這項價值觀念就認為我們應當讓個人有自由去選擇他們自己的方式以及他們所認為的道德方法。至於善念或正確，則是強調要成為善良的好人，並表現出正確的行為。,社工師應該知道並沒有特定的模式是能應用於所有需要做倫理決策的情境的，有些模式的是否適用，要看特定情境以及特定的案例狀況。 這些倫理
12、決策模式的共同之處，在於它們能提供有系統的方法，用以分析事實資料及涵蓋在任何倫理兩難中的價值議題。此外，它們也提供了用以改進我們在真實情境中解決兩難問題的方法。決策者所秉持的價值觀念，對於模式的選擇有著決定性的影響，這模式的選擇，決定了倫理決定的歷程，同時也可能會影響接下來社工師會採取的行動。,RESPECT,Yeo及Moorhouse (1996)發展出了一個有趣的模式，稱之為RESPECT，這模式以商業觀點為基礎，以股份持有人(stakeholder)為導向，意思是指受決定影響最大的人，應當對結果握有決定權力。RESPECT則是指整個決策過程中所涵蓋的七個步驟，Fry 與Johnstone
13、 (2002)書中列出了這七個步驟：指出(Recognize)任務或問題中的道德向度 列舉(Enumerate)引導及評量原則確認(Specify)重要的決定人物及他們的引導原則 規劃(Plot)不同的行動方案以不同原則及重要人物為依據來評量(Evaluate)不同方案諮詢(Consult)並認為納入重要人物是恰當的告知(Tell)重要人物作決定的原因 (p. 57)。,第四節倫理兩難與決策之分析,很多書籍及專業期刊論文中所發表的倫理文章，多半建議使用六步驟的決策方式:第一個步驟是針對手邊出現的倫理兩難議題事實給予簡短的介紹第二個步驟則處理所介入之人物，包括當事人、專業團體、以及當事人家庭所秉
14、持的價值觀念及原則。第三個步驟是要澄清價值之間的衝突，並決定在決策過程中的先後順序。第四個步驟包括評估道德原則以及決定何種行為才能提供最好的結果。第五個步驟，是分析之後所達成的決定。第六個步驟，則是針對所採取的行動作修正。,在這六個步驟中的最後一個步驟，也就是對所採取的形動作修正，是最重要的。修正本身可能有賴直覺，特別是有宗教信仰的人，在做決定時會依賴他們的道德價值(Rozsos, 2000)。作修正的一個古典方法，是以蘇格拉底對話為基礎，之所以如此命名，是因為蘇格拉底發明此一方法，並廣為傳布之。他是位古希臘的哲學家，而蘇格拉底對話的方式，基本上是以理性方式分析問與答之間的關係，目的在發現真理
15、。蘇格拉底強調這方法重要之處，在澄清想法及概念，並且要堅持他們的定義。他相信對於善以及正確的知識，必然能達成正確的行為。,家人的影響,相對於醫療及社工決策行為中的病人及當事人中心的方法，今日已經有越來越多的聲音是認為應當注意家人在這整個過程中的角色(Hyun, 2003)。針對嚴重病患的處遇，這情形確實特別明顯。享有決策過程中完整自由的病人，可能會忽略他所做決定對家人的影響。然而，家人對於病患，有合法的經濟、情緒、以及重建照護的興趣。至於是否同意將家人納入決策的過程中，很少有醫生或社工師會完全拒絕這樣的想法。,家庭決定,Hyun (2003) 在跟病人討論家庭決定(family decisio
16、n making) 時，提出與病人困難有關的一些概念，首先是所謂的集體決定(collective decision)，這決定是為了病人利益著想。即使是有能力的病人，也喜歡將自己的命運交給他所信任親愛的重要親人身上，特別是在遇上重要疾病時。但是否這樣的信任是完全可靠的，則需要進一步的檢視。當事人或病人在家庭決定的第二個概念，是以整個家庭共同的好處(common good of the family) 為基礎的。這樣的想法是認為家庭是個整體，是整個處遇的受益對象，而非僅限於病人本身。這樣的想法也有它的缺點，其中之一就是該如何定義所謂的整個家庭的好處呢？另一個問題則與家庭的經濟狀況有關。很多時候，處
17、遇的決定對家庭的經濟狀況會有很大的影響，家庭成員的生活是互相依賴的，以至於一個人的福利與其他成員的福利是緊緊相依的。,此外，也還有其他概念與家庭決定是有關係的，像是家中應該由誰來做決定，有哪些共同或重疊的興趣是能夠得到滿足的。Hyun (2003) 認為家庭概念是模糊的，有很多不同的版本、不同的定義，這些問題都讓我們很難應用家庭中心的決策模式。家庭中心決策模式是否會取代現在的病人中心倫理模式，以處理嚴重的照護問題，依舊需要進一部的觀察。重要的，是應該先提出人們在這樣的情境之下應當作些什麼的哲學問題(Hyun, 2003, p.200)。,第5節 社會工作之倫理決策,社會工作的創立者投入了相當豐
18、富的努力，(發展倫理規則)及(應當具備的專業行為)，即使這些專業行為是反對嚴格的社會評論的。這份專業中的理論學家及教育家，特別是(倫理學)的老師，同意必須要：以(理性方式)達成倫理上的決定。以(邏輯方式)確信決策者所做的決定能代表專業團體所接受的倫理標準。,當附加在社工師身上的價值及義務相衝突時 ?,此一達成倫理決策的取向是以Rawls (1971) 的理論為基礎的。這位哲學家解釋道：我們有可能以(邏輯順序)安排(價值)及(倫理義務)，因為通常決定是環繞著哪一份責任義務是重於其他義務責任這個問題。例如:要尊重法律及詐欺的預防，還是要負起不讓當事人受到傷害的責任？什麼又是社工師真正的社會責任？,
19、在義務責任的選擇方面,哲學家、教育家、以及社工師的理論及實務專業人員都同意醫學上自古以來的規則：(不受傷害)。因此，在義務責任的選擇方面，社工師應當選擇最不會為當事人帶來傷害的選擇。,社工倫理決策議題專業文獻觀點討論,醫院社工主要是由Proctor、Morrow-Howell、以及Lott(1933)所提出來另一重要的倫理決策專業場域為學校社工(Garrett, 1994)。Dolgoff 與 Skolnik (1992) 則從團體社工角度來研究此一主題。其他有待解決的兩難問題，主要是技術發展的結果，涵蓋了專業文獻中所提及的倫理議題(Cwikel & Cnaan, 1991)，以及國會(199
20、9)中的出版品，主要是社工田野工作以及教學上的對於倫理決策的處理。,討論與決定過程相關的步驟之 哲學取向Gewirth三種善(goods)：,Gewirth(1978)， 在理性與道德(Reason and Morality)一書中提及，主張人們對個人的自有及幸福是擁有基本的權利的，為了要能實現這樣的自由，他們必須評量以下三種善(goods)：基本的善(Basic goods)- 幸福的層面，像是生活、健康、營養、居家環境、以及心理上的平衡等等需求，這些需求都是為了能投入有目的的活動。 無法消減的善(Nonsubtractive goods)- 這些善不應該被消減，意思是指若失去這些善品，則個
21、人便無法達成其目標，在這樣的情況之下，個人生活品質不佳、被迫要出動勞力、或是因為被竊而失去曾經擁有的財產、甚至是被他人欺騙或是受他人的謊言所欺瞞等等。遞增的善(Additive goods)- 這些善品能增加或促進個人的能力，以追求並達成他們的目標，像是教育、自我尊重、或是財富等等。,演繹的過程,Gewirth(1978)將這一般的一致性原則稱之為演繹的過程，其過程基於以下幾個步驟：讓富有責任感的人以清楚而明白的選擇來掌控自己的行為，以達到最終的目標。富有責任感的人將自由及幸福置於其他情況之前，以投入任何活動，並將其視為是一項必要的善。有責任的人所持意見，認為自由與幸福是身為人民的基本權利，因
22、此，也必須承認他人的自由及幸福之基本權利，也因此，必須有義務避免從事一些活動，讓他人的自由及幸福受到干擾。,社工師在不同義務責任之間的衝突評估基礎,Reamer (1999) 提及Gewirth對權力的本質及義務的看法及演繹過程，讓我們能評估社工師在不同義務責任之間的衝突，這些評估可以依(價值的優先順序)為基礎，也因此能找到一些解決的方法。我們也有可能直接或間接使用Gewirth的方法。直接理論能藉由活動讓個人達成目標，像是增進個人的自由及幸福，這些適合於道德的，如果個人也承認其他人有同樣的權力達成同樣的目標。而這基本的任務就是要幫助他人得到(善)。間接理論：我們能間接的修改引導社工師專業的這
23、項法律或規則，以維護當事人在自由及幸福方面的權力。,第6節 Reamer之倫理決策模式,Reamer(1999)以Gewirth(1978)的理論為基礎，發展了他自己的倫理決策模式，這模式立基於六項步驟，這六個步驟有系統地排列了那些責任的順序。這模式能引導社工師，讓他們知道在不同的專業責任之間，當面臨衝突時，可以有那些不同的選擇。Reamer (1999)認為這六個步驟能協助社工師成功處理倫理兩難，以解決問題,Reamer倫理決策模式之六項步驟,第一個步驟：要找出互相矛盾的倫理議題，包括社工師的價值、義務責任、以及這些義務責任相衝突的情形。 第二個步驟：包括指出會受到決策影響的個人、團體、以及
24、組織。 第三個步驟：必須找出暫時可行的所有行動辦法，以及每個行動辦法的特徵，包括正向的以及負向的潛在層面。第四個步驟：則要徹底調查所有對行動有利或有弊的原因。這樣的調查需要倫理理論方面的相關資料、規則、原則、倫理守則、法律原則、社工實務相關之原則、專業及個人價值觀念、特別是可能互相衝突之宗教或政治價值觀念。,Reamer倫理決策模式之六項步驟,第五個步驟：向同事諮商或是跟專家諮詢。第六個步驟：則是做成決定，並將整個決定過程之相關資料作成檔案。最後，則是對結果的追蹤與評量。在這整個程序中，雖然十分徹底而基本，但也十分麻煩與冗長。在實際生活當中，並沒有專業工作者是能夠獲真的走過這Reamer 所提
25、的所有步驟的。,Reamer(1999)提供一項模式協助社工師組織他們想法,Reamer的優先順序是以倫理學中的義務論以及神學論為基礎的，這些基礎都能反映社工專業中的基本價值。對於社工專業中的每一項倫理兩難困境，Reamer知道我們不可能找到統一一致的而且是完整的解決辦法，社工師，跟其他照顧他人的專業一樣，不只是受到他們的專業角色及義務所影響。個人的內在動機、態度、以及偏好，也會影響到他們面對決策的決定。有時這些因素會在不知不覺中影響他們的行為，進而影響他們最終決定時所抱持的價值信念(Mattison, 2000) 。因此，Reamer(1999)提供一項模式，用以協助社工師組織他們的想法，懹
26、他們在面臨必須解決衝突及倫理兩難問題時，可以澄清他們的想法。,協助社工師組織他們想法(Reamer提供之5項原則模式標準),(首先)要排除對人類必須採取之行動可能造成的基本傷害，像是生命本身、健康、及食物等等。(接著)是要排除謊言或是接露個人隱私可能會造成的傷害，或是對於遞增的善可能會造成的威脅，像是娛樂、教育、以及財富等等(Reamer, 1999, p.72)。一個人在基本幸福上的權力，遠比另一人在自主性的權力要來得重要(Reamer, 1999, p. 73)。 一個人自主性的權力會優先於他對基本幸福的權力(Reamer, 1999, p. 73)。我們自願且自由地遵循法律、規則、以及規
27、定，高於我們自願且自由地參與活動，但卻是以違背這些法律、規則、以及規定義務來從事的(Reamer, 1999, p. 74)。要避免基本傷害的義務責任，像是飢餓，或是促進共同的善，像是住屋、教育、以及公共協助方案，是凌駕在完全控制一個人的財產之上的(Reamer, 1999, p. 75)。,Reamer(1999)提供衡量區分實際問題及倫理兩難輕重之項目,問題的起緣：是當事人？服務單位？或是家庭？還是其他外來的因素？專業的觀點：對情境的澄清，是否能有幫助？意思是指有可能以倫理守則中的編碼來分類兩難問題？行動的層級：倫理兩難的問題是在哪一個層級出現的？有可能找到個解決的辦法？倫理兩難的解決層級
28、是在服務層面？政策層面？實務層面中的個人、團體、還是組織層面？或者是在個人價值或信念層面？倫理的理論：理論可以如何澄清兩難問題？哪一個倫理理論在某一個特定的倫理兩難情境中是可以用來解決問題的？,第7節其他倫理決策模式,相較於Reamer所發展的模式，有個比較實際的模式是由Mary Vincentia Joseph在八零年代晚期所提出來(Joseph, 1985, 1989)。這模式以(邏輯過程)為基礎，不同的步驟在事先決定好的順序中就已呈現出來。依照這個模式，倫理兩難是透過比較兩個不同作法的利益而形成的。使用此一模式，社工師必須清楚，不只是他們個人在專業實務中的價值觀念，也包括他們個人的偏誤是
29、有可能對決策造成影響的。在使用Joseph(1989)這個模式時，我們得注意倫理兩難的背景，也得注意與這兩難背景相關的事實資料，之後還得進一步衡量這些正向及負向層面的利弊得失。這些任務都完成之後，接下來的步驟就是排列先後順序，然後為最後的選擇做些修正。,使用Joseph(1989)這個模式時的選擇判斷順序,決策過程一開始是在描述所提供的服務，並說明與衝突情境相關的細節。 接下來就是要決定衝突的性質，是跟實務問題有關？還是真的倫理兩難？如果是後者，那麼倫理決策的過程就開始了。 背景相關資料是指有利或無益於某項選擇的各種不同立場，包括衝突所涉及的人在內，相關的法律及倫理守則也必須考慮進去。 模式中
30、的價值判斷指出了相衝突的價值，也讓社工師能清楚個人的偏誤及偏好。 一旦找出關於兩難的不同選擇，社工師就必須針對這些選擇的利弊得失做分析，並做決定，詳細說明為何某一項選擇是比另一項選擇要好，好在哪裡。,Mattison(2000)所提出的倫理決策模式,日復一日的實務工作中，倫理決策絕對不會是個中斷的行動或任務，就科學本質或邏輯角度而言，這任務是不會間斷的。雖然理論或技術專家引導著專業實務，但我們也很清楚，社會工作有些層面是需要超越科學專業的想法的(Goldstein, 1987, 引自Mattison, 2000)。跟Reamer以及Joseph一樣，Mattison強調將決策過程資料作成檔案的重要性，他也覺得有必要讓最後的決定是合理的，因為這所代表的，不只是專業的判斷，同時也是法律的立場。,Mattison分析倫理兩難的模式,在這個模式中，社工師必須注意種族上的傳統，要能區分某些案例的實務層面及倫理考量的差別，注意價值上的壓力，同時也要評量倫理守則中不同的義務責任，看看哪些是與所處理的案例最有關係的。 此外，代價及受益之間的問題，應當做進一部的分析，而且也應當採取行動步驟。這模式的最後階段，包括要完成所做的決定，同時也對整個過程進行適當的反思與覺察。,
