1、单位火灾隐患自查整改 记录 表 （共 2 页 第 1 页） 单 位 名 称 单位 印鉴 地 址 使用性质 人 员 密 集 场 所 1、 影剧院、礼堂 4、 舞厅、卡拉 OK 厅 7、 桑拿浴室 10、饭店、餐厅 13、托儿所、幼儿园 16、 劳动密集型企业车间、宿舍 2、 夜总会 5、 游艺厅 8、 其他公共娱乐场所 11、商场、超市、室内市场 14、养老院、疗养院 17、其他公众聚集场所 3、 网吧 6、 保龄球馆 9、 旅馆、宾馆 12、学校 15、医院 易燃 易爆化学物品生产、储存、经营场所 18、甲、乙类厂房 19、甲、乙类库房 20、加油、气站 21、甲、乙类油、气罐站 22、其他易
2、燃易爆化学物品生产、储存、经营场所 其它场所 23、高层、地下建筑 24、建设工程施工工地 25、 “三合一”场所 26、“多合一”场所 消防安全责任人 （法定代表人或主要负责人） 联系电话 身份证号 消防安全管理人 （主管消防安全工作的负责人） 联系电话 身份证号 联 系 人 联系电话 身份证号 按照消防安 全大排查大整治活动方案要求，本单位已组织人员对火灾隐患进行了全面排查和整改，现承诺以下内容填写属实，并承担中华人民共和国消防法等法律法规规定的相关法律责任。 签名： 时间： 年 月 日 （消防安全 巡查员 ） 签名： 时间： 年 月 日 （ 消防安全责任人 ） 1 经排 查发 现并 己整 改的 火灾 隐患 部 位 隐 患 情 况 整 改 措 施 落 实 情 况 单位火灾隐患自查整改记录表 （共 2 页 第 2 页） 2 经 排 查 发 现 但 未 整 改 的 火 灾 隐 患 部 位 隐 患 情 况 未整改原因、目前采取的措施和整改期限 责任人 需要 说明 的情 况 注：此表一式 二 份，填报单位存档一份， 送交 当地公安消防部门一份。 联系电话： 6729119
