中国药科大学新药安全评价研究中心 Center for New Drug Safety Evaluation and Research, China Pharmaceutical University 动物 饲养 预约申请表 1、 项目 名称： 项目 负责人： 联系电话： Email 实验人员 单位 /部门 联系电话 Email 资格许可证 负责人 参加人员 2、动物 采购 自行 采购 委托中心联系与办理 品种及品系 级别 年 龄 /体重 数量 是否指定供应商 要求到货时间 雄 雌 3、 饲料需求 符合动物等级要求 其他 4、实验动物预约饲养 拟 占用房间 号码 天数 ，从 年 月 日至 年 月 日 使用动物 房等级 普通环境 清洁级环境 屏障环境 笼 养 方式 单笼 合笼 每笼 _ _ 只 5、饲养费 _元，动物费 _元，总计 _元。 6、 承诺 谨此声明本项目所包含的动物、实验方法、所用材料及试剂对人体和其它动物没有危害。 甲方 所有参与实验的人员在实验过程中愿意遵守安评中心的管理制度和操作规程。愿意根据上述付费方式，向安评中心支付所需费用。 甲方实验负责人（签名）： 日期： 年 月 日 甲方项目负责人（签名）： 日期： 年 月 日 乙方 实验动物管理部 （签名）： 日期： 年 月 日 乙方中心主任（签名）： 日期： 年 月 日
