1、1 动物诊疗许可证变更申请表 原 动 物 诊 疗 机 构 情 况 机构名称 宠物医院 （原工商营业执照上的名称） 许可证号 厦动诊证 2016 001号 地址 工商营业执照上 的地址 法人代表 李四 （原工商营业执照上的法人） 身份证号 352020102010201363 场 所 使 用 面 积（ ） 110 联系电话 12365215215 执业兽医 姓 名 王笑 执业兽医师资格证号 A012012321311 姓 名 陈一 执业兽医师资格证号 A012002201020 姓 名 林梦 执业 兽医师资格证号 A012010011441 诊 疗 活动范围 宠物医院填：动物疾病预防、 诊疗、治
2、疗和绝育手术 宠物诊所填：动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术 (不含颅腔、胸腔和腹腔手术 ) 从业地点 工商营业执照上的地址 从业人员数 3 申请变更事项 变更 机构 名称或变更法定代表人 变 更 后 动 物 诊 疗 机 构 情 况 机构名称 宠物医院（新工商营业执照上的名称） 许可证号 厦动诊证 2016 001 号 地址 工商营业执照上的地址 法人代表 （新工商营业执照上的法人） 身份证号 350260115522452223 场 所 使 用 面 积（ ） 110 联系电话 12365215215 执业 兽医 姓 名 王笑 执业兽医师资格证号 A012012321311 姓 名 陈一 执业兽医师资格证号 A012002201020 姓 名 林梦 执业兽医师资格证号 A012010011441 诊疗活动范围 宠物医院填：动物疾病预防、 诊疗、治疗和绝育手术 宠物诊所填：动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术 (不含颅腔、胸腔和腹腔手术 ) 从业地点 工商营业执照上的地址 从业人员数 3 2 厦门市农业局 制 申 请人（签章） 年 月 日 申请材料及现场审核意见 （盖章） 签字： 年 月 日 发证机关意见 （盖章） 签字： 年 月 日 证书编号
