1、1 深圳市社会 医疗保险 定点 零售药店申请书 零售药店名称 经营方式 地址 邮 编 开业时间 营业面积 仓库面积 类型 法定代表人 联系电话 经营范围 医保负责人 联系电话 申请事项办理人 联系电话 营业执照注册号 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书编号 及取得时间 单位开户银行及帐号 药店总部医药公司信息 名称 地址 营业执照注册号 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书编号及取得时间 法定代表人姓名、电话 医疗保险工作人员姓名、电话 2 经营药品种类 西药 医保 西药 中成药 医保 中成药 中药饮片 医保 中药饮片 工作人员数量 总数 执业药师 从业药师或 其他药师
2、药士 营业员 其他 工作人员 工作人员名单 姓名 岗位 执业药师资格证编号 本人签名 3 申请单位意见 自愿承担深圳市社会医疗保险服务，申请成为社会医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺： 1.承诺所提供的资料真实完整。 2.承诺本零售药店自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被市场监督行政部门行政处罚的记录，且未发生过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 3.承诺签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统、建立规范财务制度并完善药品及医疗服务管理制度。 4.如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承 担相应责任。 （单位印章） （法人代表章） 经办人签字： 申请时间： 年 月 日 备注：经营医疗保险药品种数比照深圳市医疗保险药品目录，西药种类按通用名计算、中成药种类按目录中的正式名称计算。
