1、 放射诊疗许可校验申请表 申请单位 ：（公章） 填表日期 ： 年 月 日 填 写 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 二、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报上级卫生主管部门。医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 三、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 四、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名； 非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 五、申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4号字，英文使用 12 号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式二份，逐页加盖申报单位行政
2、章或骑缝章。 六、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 七、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效 年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 法人代表 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 许 可 项 目 放射治疗 立体定向（ X 刀）治疗 立体定向（刀）治疗 医用加速
3、器治疗 质子治疗 中子治疗 其他放射治疗项目 钴 -60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 核医学 PET 影像诊断 CT-PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 提 交 资 料 1、放射诊疗许可证正、副本；医疗机构执业许可证副本 2、校验周期内放射诊疗工作总结
4、； 3、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况 4、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； 5、校验周期内放射工作人员的健康检查报告； 6、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料及执业证书、职称证书复印件； 7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； 8、放射事件发生与处理情况； 9、卫生部门要求提供的其它资料。 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 单位（公章 ） 年 月 日 射 线 装 置 装置名称 型号 生产
5、厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理 状态 最大等效日操作量 (Bq) 最大等效年操作量 (Bq) 操作场所 工作场所 级别 (个数 ) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 申请单位意见 法定代表人（签字） 申请单位（公章） 年 月 日 审核 机构 意见 经办人 (签章 ) 审核机构 (盖章 ) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人 (签章 ) 卫生行政部门 (盖章 ) 年 月 日 许可 证校验日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： 证字 ( )第 号
