1、 1 放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 : 建设单位（公章） : 申请日期 : 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 2 项目名称 工程地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 (万元 ) 实际总投资 (万元 ) 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案 机关 审核或备案时间 审核批准或 备案文号 职业病危害类别 轻微 一般 严重 严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请
2、类别 备案 验收 职业 健康检查 总人数 男 女 职业病危害接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 无 设置或指定的职业卫生管理机构 有 无 职业卫生管理制度和操作规程 有 无 职业卫生档案和健康监护档案 有 无 3 职业病危害事故应急救援预案 有 无 申报单位保证书 本申报单位保证：本表所填写的内容正确无误，所提供的材料真、合法、有效，如有虚假或隐瞒造成不良影响 ,本单位愿承担相应法律责任。 申报单位 (盖章 ) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 主管部门意见： 主管部门领导 (签名 )： (单位公章 ) 年 月 日
