1、第一章,绪论,Introduction,流行病学的地位和作用疾病预防控制的应用学科现代病因研究的方法学科临床诊疗手段的循证学科卫生决策产生的思维学科,引言,第一节 流行病学简史第二节 流行病学的定义第三节 流行病学的原理和应用第四节 流行病学研究方法第五节 流行病学特征第六节 与其他学科的关系及展望,目录,第一节 流行病学简史,学科形成前期 -18世纪学科形成期 18世纪末-20世纪初学科发展期（现代流行病学时期）20世纪40、50年代-,Hippocrates (460-377 BC)第一个流行病学家,主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs, Waters a
2、nd Places,中国：“疫”“时疫”“疫疠”,主要贡献：流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用,学科形成前期,意大利威尼斯最早的检疫,14世纪 外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta (拉丁语，意思为40) quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院,中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人,John Graunt (1620-1674),利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域,Natural and Political Observations Ma
3、de Upon the Bills of Mortality,William Petty (1623-1687),提出“政治算数”的概念通过政治的、经济的、社会的及健康方面的联合调查来告知大众应该如何进行选择，采取什么样的行动。著作：Discourse on Political Arithmetics(1690),James Lind (1716-1794),VitC缺乏 坏血病 (1747)开创了流行病学临床试验的先河,学科形成期,Edward Jenner (1749-1823),(1796)接种牛痘预防天花,开创了主动免疫的先河,施民安. 琴纳发现牛痘预防天花的经过. 见:钱宇平, 主编
4、. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p38-42.,William Farr (1807-1883),在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率 患病率发病率病程,现代流行病学的奠基人之一公共卫生运动的领导者之一,John Snow (1813-1858),伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例,John Snow (1854),严荣芬. John Snow关于霍乱流行的调查. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，198
5、4. p43-49.,London Epidemiological Society (1850),全世界第一个流行病学学会标志着流行病学学科的形成,Scientific epidemiologists (1863),首次使用这个称呼,London Epidemiological Society END,标志着第一个流行病学时代的结束约1870年起进入了细菌时代流行病学的低迷时期,Louis Pasteur (1822-1895),微生物理论 (germ theory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的
6、物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法,Robert Koch (1843-1910),确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则：,Joseph Goldberger (1914-1930),糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏),而非传染病,范宗华, 栾荣生. 糙皮病的病因研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第2卷). 北京: 人民卫生出版社，1991. p55-62.,20世纪学科复兴,饮水加氟预防龋齿(1930s)水中高氟氟斑牙不易得龋齿临床观察流行病学调查公
7、共卫生干预,张衍文. 氟与龋齿. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984，p50-58.,20世纪学科复兴,特 点传染病所有疾病、健康问题传统的调查分析定量+定性、宏观+微观“流行”“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素社会行为因素分支学科、应用范围,学科发展期,第一阶段 (20世纪40年代50年代)第二阶段 (20世纪60年代80年代)第三阶段 (20世纪90年代至今),第二次流行病学革命(现代流行病学)非传染性疾病,Richard Doll & Austin Bradford Hill,吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学
8、研究的新天地,王瑞芳. Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p74-86.,第一阶段,Framingham Heart Study,潘小琴. 美国弗明汉地区高血压的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p171-182.,Nathan Mantel & William Haenszel,分层分析法,Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from
9、 retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.,Jonas Edward Salk,毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社，1996. p97-107.,脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954) 现场：美国+加拿大+芬兰 研究对象：13年级儿童 观察对照设计：近100万人 安慰剂对照设计：40余万人 结果：保护率 60%90%,Sackett DL. Bias in analytic research. J
10、Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚),Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚),流行病学方法长足发展,Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-
11、61. (多变量分析),第二阶段,MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Boston: Little, Brown and Company. 1970.,Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980,代表性的流行病学教科书/专著,Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford Universi
12、ty Press. 1983.,Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986,流行病学应用领域进一步扩大,第三阶段,临床流行病学异军突起,Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical medicine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine: design, measurement & evalua
13、tion etc. 用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面 Randomized controlled trials: the flagship of clinicalepidemiology. 随机对照试验: 临床流行病学的旗舰,随机对照试验,Randomization beautifully solved the problem of confounding. 随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 Placebo and blinding reduce selection and information bias. 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 The sc
14、ientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness. 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准,20世纪80年代中期以前临床流行病学最显著的成就,Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验The
15、need for review methods: introduction of meta-analysis. 系统地总结这些证据迫在眉睫: 流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角,meta分析应运而生,Systematic, objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法, 又称系统综述,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 22
16、6 maneuvers in obstetrics & childbirth(在产科使用的226种方法中,通过临床试验或系统综述证明) 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据),Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,该项
17、研究的重要启示,Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 阻止新的无效措施引入医学实践Medical practice should all b
18、e based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上,1992 循证医学诞生,Evidence-Based Medicine -A New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992; 268: 2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种
19、新的医学实践模式正在兴起”,循证医学,The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里?,小结：流行病学发展的历史,Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究: 疾病分布学Modern epidemiology: Studying causes of disease现代流行病学: 病因研究Clinical epidemiology临床
20、流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等) Post-modern epidemiology后现代流行病学,21世纪的流行病学,Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science. 流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方
21、法。在循证医学时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成为医学研究的脊梁,Stallybrass(1931) 流行病学是关于传染病的科学-它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科 前苏联流行病学总论教程(1936) 流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施,20世纪上半叶,第二节 流行病学的定义,流行病学定义的演变,MacMahon(1970) 流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学 Lilienfeld(1980) 流行病学是研究人群群体中疾病表现形式（表型）及影响这些表型的因素 苏德隆(1964) 流行病学是医学中的一门学科，它
22、研究疾病的分布、生态学及防制对策,20世纪中后叶,Last(1983) 流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题,20世纪80年代,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,Epidemiology,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,流行病学定义的诠释,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,疾 病传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤 害意外、残疾、智
23、障、身心损害等 健康状态生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,描述性流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,现代定义及其认识,三个层次：疾病、伤残、健康三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个范畴：描述、分析、实验三种方法：观察法、实验法、数理法三大要素：原理、方法、应用,重大公共卫生问题的确定突发事件的应急与处理疾病相关监测疾病病因和危险因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果评价,第三节 流行病学的原理和应用,重大公共卫生问题的确定,图1-1 中国1954-1998年死亡率变化趋
24、势,(2006中国卫生统计提要),表1-1 2005年中国部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成,表1-2 2003年中国居民慢性病患病率()及疾病构成(%),(第三次国家卫生服务调查结果),表1-3,表1-4 19752003年疾病发生报告,突发事件的应急与处理,SARS人感染猪链球菌病,第一期 1.22.28,第二期3.84.23,第三期4.245.31,第四期6.16.24,图1-2 SARS病例发病时间分布情况,图1-4 截止6月10日北京市SARS病例发病时间分布情况,接触过SARS病例者占全部隔离者的61%（630/1028),表1-5 1028名隔离医学观察人员发病情况,表1-
25、6 630名密切接触者发病情况,症状期接触SARS病例者仅占全部隔离者的37% (383/1028),表1-7 不同接触方式不同时期接触SARS病人的发病情况,监测目的 描 述 现 状 应 急 反 应 决 策 依 据 干 预 评 价,疾病相关监测,疾病监测（发病、死亡）生物学监测（全血、血浆、血清、唾液及液）行为监测（吸烟、饮酒、锻炼、性行为、毒）环境监测（自然环境、社会环境）虫媒监测（鼠、蚊）,监测类型,我国的监测系统第一阶段（20世纪50年代） 全国法定传染病疫情报告系统 (1950年)第二阶段（20世纪70年代后期） 传染病监测（单病监测系统） 出生、死亡监测 综合疾病监测系统（1980
26、年）,第三阶段（20世纪80年代后期） 传染病监测 出生、死亡监测 慢性非传染性疾病监测 行为监测 第四阶段（21世纪初） 整合：国家公共卫生监测体系,锡伯族察布查尔病米送乎乎 (1958年),肉毒杆菌引起的肉毒中毒,疾病病因和危险因素研究,吸烟肺癌,疾病自然史研究,图1-11 The natural history of TB infection,急性乙型肝炎病毒感染并康复,图1-12 典型的血清学变化,RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL, RCT随机对照试验,EVIDENCE BASED MEDICINE循证医学,流行病学循证医学“生产”证据的科学方法决策过程中利用证据
27、所必需的知识技能,疾病防治效果的评价,COMMUNITY INTERVENTION PROGRAM, CIP社区干预项目,北京市房山区（相同设计）,图1-13 “原发性高血压社区综合防治”研究设计框架,第四节 流行病学的研究方法,群体的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会心理的特征预防为主的特征发展的特征,第五节 流行病学特征,流行病学,传染病,慢性非传染性疾病,伤害,健康与亚健康状态,生物恐怖防范与应急反应,应用领域的扩展,第六节 与其他学科的关系及展望,新的分支学科,挑战与展望,宏观与微观并举传染病和非传染病并重重视人群健康和生活质量研究发展应急和现场流行病学重视流行病学研究中的伦理学问题强化流行病学在循证实践中的作用,流行病学,
