1、0/191,事故是怎样发生的,郑州大学 范秀山电子信箱：电话：1364 371 4697,2016.12.8 郑州,1/191,安全讲座：事故是怎样发生的一、事故的发生机理缺陷塔理论二、数学模型及其 3D 可视化三、事故案例分析,2/191,安全理论研究群群号：2405 90985入群密码：1208入群后请用真名如：南阳李丰收,需要PPT的请入群课下交流 自愿加入,3/191,安全讲座：事故是怎样发生的一、事故的发生机理缺陷塔理论二、数学模型及其 3D 可视化三、事故案例分析,4/191,要避免事故，首先必须认识事故，抓住事故的本质，弄清事故的起源以及它的发生、发展过程，才能有效地预防事故。,
2、5/191,描述事故本质的理论称为：,事故致因理论,6/191,100多年来,科学家们为了弄清事故的本质，进行了大量的调查研究，提出了100多种事故致因理论。,7/191,人们不禁要问：这么多理论，到底哪个对？,100+,8/191,本机视频：成语故事盲人摸象 115,需要本PPT文件夹中有文件 “盲人摸象_75s女声.FLV”,9/191,在盲人摸象这个故事里：1、每个盲人说得都对； （来自亲身实践，是真理， ）2、每个盲人说得都不全面。 （只见树木，不见森林）,形而上学,10/191,形而上学的表现之一： 只看见一面，看不到另一面,11/191,形而上学是马克思主义的敌人马克思主义坚持辩证
3、法，反对形而上学,12/191,在摸象的问题上盲人们正确的做法是： 将局部真理综合起来， 得到全面的真理。（树木森林。事实的全貌）,辩证法,13/191,我们做任何事情，一定要克服形而上学，坚持辩证法。,14/191,科学家在探索事故本质的时候与故事中的盲人非常相似,事故的本质到底是什么？100多年来安全专家们是怎么说的？,15/191,事故的本质是什么？,格林伍德：事故都是爱出事的家伙惹出来的,事故频发倾向论，1919,16/191,事故的本质是什么？,海因里希：事故就是块骨牌,多米诺骨牌理论，1936,17/191,事故的本质是什么？,北川彻三：5块骨牌是复合材料做的,北川彻三因果连锁论,
4、18/191,事故的本质是什么？,法默：事故是工人的性格缺陷引起的,性格缺陷论,1939,19/191,事故的本质是什么？,巴内尔：事故是一系列不幸事件的连续发生,事件链理论,20/191,事故的本质是什么？,科尔：事故是工作环境差、工人不机灵引起的,目标-灵活性-机警理论,21/191,事故的本质是什么？,哈登：事故是能量的不正常释放。,能量意外释放论v1.0,1966,22/191,事故的本质是什么？,札别塔基斯：事故是能量和物质的不正常释放。,能量意外释放论v2.0，1978,23/191,事故的本质是什么？,科罗敦：事故是一棵倒立的树。,故障树分析，1964,24/191,事故的本质是
5、什么？,本尼尔：事故是一系列事件的不正常扰动。,扰动起源论,1972,25/191,事故的本质是什么？,劳伦斯：事故是人发生了失误。,劳伦斯模型,1974,26/191,事故的本质是什么？,约翰逊：事故是当事物发生变化时，人没有正确应对。,变化-失误理论,1975,27/191,事故的本质是什么？,威格里斯沃思模型,1975,威格里斯沃思：没错，事故都是人失误引起的！,28/191,事故的本质是什么？,(杉保？)：事故是人的不安全行为与物的不安全状态两大轨迹的交叉。,轨迹交叉论,1980,29/191,事故的本质是什么？,亚当斯：事故主要是管理者的失误造成的。,管理失误论,30/191,事故的
6、本质是什么？,瑟利：事故是人对事故征兆的反应不敏捷。,人因系统论v1.0,1969,31/191,事故的本质是什么？,安德森：事故是人对事故征兆以及环境变化的反应不敏捷。,人因系统论v2.0,1978,32/191,事故的本质是什么？,中国官方：事故是社会因素、管理因素、生产中的危险因素被偶然事件触发所形成的结果。,综合原因论,33/191,综合原因论模型,34/191,事故的本质是什么？,都是专家，到底听谁的?,35/191,专家,专家,专家,专家,安全专家们犯了一个共同的哲学错误：形而上学,36/191,“ 安全科学 ”没有统一的事故致因理论，就如同：物理学没有牛顿力学三定律化 学没有门捷
7、列夫的元素周期律生物学没有达尔文的进化论天文学没有哥白尼的日心说,全面、完整、统一的事故致因理论是非常必要的,37/191,判断一门学科是否成熟，看它是否已经建立起一致公认的、没有争议的科学理论。,“百花齐放、百家争鸣”，人人都是理论家，一年提出几千个理论模型表面上看起来是好事，实际上，恰恰表明某一学科形而上学猖獗 没有正确的事故致因理论，所谓的“安全科学”就只是局部经验的简单罗列与堆积，就是一潭浑水，根本就不能称为“科学”，只能暂时地称为“学科”,经验,科学,马克思说：“一种科学，只有成功地运用数学时，才算达到了真正完善的地步。”,38/191,安全生产 需要统一、完整的科学理论来指导要创建
8、这样一个理论 必须依靠马克思主义 克服一切形而上学。,39/191,100多年以来，人类对于事故致因理论的研究基本上属于形而上学。2012年，马克思主义的安全生产理论终于诞生了。,40/191,41/191,2012 年 4 月 27 日，事故致因理论：缺陷塔模型刊登于中国安全科学学报2012 年第 2 期，3 9页。,42/191,事故理论的推导,依据：1、马克思主义哲学2、已有的主要事故模型,43/191,马克思主义哲学认为： 世界是物质的，物质运动是有规律的，规律是可以认识的，有果必有因；,结果,原因,44/191,事物发生变化，是一个原因引起结果的过程。按照辩证法，原因总是一分为二，内
9、因与外因；内因是变化的依据，外因是变化的条件； 鸡蛋在适宜条件下可以孵出小鸡，而同样条件下石头不可以孵出小鸡，是因为内因不同。,45/191,生产事故是事物的一种特殊运动形式。 做为运动的结果，必定有产生它的原因，而且这个原因总是可以分为内因和外因。,结果,内因,外因,46/191,根据能量意外释放论： 事故 = 能量和物质的不正常释放(失控),事故的内因是系统危险物质所具有的破坏力（能量流、物质流）,47/191,事故的外因是系统存在着能量意外释放的条件，即现场缺陷(人的不安全行为、物的不安全状态）,48/191,引起事故的内因和外因是什么？,49/191,引起事故的内因和外因是什么？,50
10、/191,引起事故的内因和外因是什么？,51/191,引起事故的内因和外因是什么？,52/191,引起事故的内因和外因是什么？,53/191,事 故,?,?,内因,外因,54/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,内因,外因,物质流能量流,8种能量,55/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,内因,外因,物质流能量流,8种能量,56/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,内因,外因,1、人的不安全行为2、物的不安全状态,GB 6441-1986企业职工伤亡事故分类GB/T 13861-2009生产过程危险和有害因素分类与代码,详细,57/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,内因,外因,1、人
11、的不安全行为2、物的不安全状态,GB 6441-1986企业职工伤亡事故分类GB/T 13861-2009生产过程危险和有害因素分类与代码,详细,58/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,内因,外因,1、人的不安全行为2、物的不安全状态,GB 6441-1986企业职工伤亡事故分类GB/T 13861-2009生产过程危险和有害因素分类与代码,详细,59/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,内因,外因,做为“果”，它的内因、外因分别是什么？,60/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,内因,外因,内因,？,？,61/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,
12、工人不合格机器不合格,人机缺陷,62/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,工人不合格机器不合格,人机缺陷,63/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,管理缺陷,64/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,管理缺陷,65/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,?,?,66/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,管理人员的职业素质缺陷,职业缺陷,企业缺陷,职业缺陷,67/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因
13、,人机系统缺陷,管理缺陷,管理人员的职业素质缺陷,职业缺陷,企业缺陷,职业缺陷,68/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,企业的安全隐患,职业缺陷,企业缺陷,硬件建设与软件建设方面的缺陷,69/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,职业缺陷,企业缺陷,?,?,70/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,政府在监管、行政过程中存在的缺陷,基本建设阶段遗留的缺陷,职业缺陷,企业缺陷,建设缺陷,政府缺陷,71/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,职业缺陷
14、,企业缺陷,建设缺陷,政府缺陷,?,?,72/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,各种社会弊端不文明行为不良风气,行政体制的弊病,职业缺陷,企业缺陷,建设缺陷,政府缺陷,体制缺陷,社会缺陷,73/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,人机系统缺陷,管理缺陷,职业缺陷,企业缺陷,建设缺陷,政府缺陷,体制缺陷,社会缺陷,内 因,外 因 结 果,74/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,职业缺陷,企业缺陷,建设缺陷,政府缺陷,体制缺陷,社会缺陷,75/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,
15、职业缺陷,企业缺陷,建设缺陷,政府缺陷,体制缺陷,社会缺陷,76/191,事 故,系统破坏力,外因,内因,缺 陷,77/191,缺 陷,事 故,系统破坏力,外 因,内 因,预防事故的方法 1、切断内因和外因；2、切断内因；3、切断外因。,78/191,事 故,系统破坏力,内 因,预防事故的方法 1、切断内因和外因；2、切断内因；3、切断外因。,79/191,预防事故的根本方法 1、切断内因和外因；2、切断内因；3、切断外因。,80/191,事 故,系统破坏力,现场缺陷,外因,内因,人机系统缺陷,管理缺陷,职业缺陷,企业缺陷,建设缺陷,政府缺陷,体制缺陷,社会缺陷,81/191,本讲小结,82/
16、191,事故的本质,人的不安全行为 13种物的不安全状态 4种,现场缺陷在整个事故链中占有重要地位每次事故，伤亡的都是一线劳动者，而非企业领导干部、设计工程师、监理工程师,83/191,84/191,安全讲座：事故是怎样发生的一、事故的发生机理缺陷塔理论二、数学模型及其 3D 可视化三、事故案例分析,85/191,以5对因果关系为中心，以缺陷为重点，具有塔式结构和外形，故称“缺陷塔”模型。,86/191,模型能够表达的概念：生产：能量+物质=产品能量：8种物质：固、液、气产品：固、液、气安全：M + E Y事故：M + E Y,回顾一下,87/191,模型能够表达的概念：生产：能量+物质=产品
17、能量：8种物质：固、液、气产品：固、液、气安全：M + E Y事故：M + E Y,88/191,构成事故模型的“模块” 6种：塔体（T）,安全、事故2个状态塔段（R）,安全、事故2个状态塔壁（W）,渗漏、不渗漏2个状态缺陷缝（S）,渗漏、不渗漏2个状态管道（P）,贯通、不贯通2个状态阀门（X）,打开、关闭2个状态,89/191,(1)塔体对象（T） 将整个塔看成一个对象，称为“ 塔体 ”（TOWER）。 塔体中间为空，原料和能量从上方进入，产品从底部输出。 侧漏时表示发生事故。 T=0(安全)，T=1（事故）,90/191,(2)塔段对象（R）塔体在垂直方向上由若干不同的“塔段”（RING）
18、组成。每个塔段代表特定的事故类型。塔段的数量表示可能发生的事故种类。R=0(安全)，R=1（事故）,事故类型 20 种,91/191,(2)塔段对象（R）塔体在垂直方向上由若干不同的“塔段”（RING）组成。每个塔段代表特定的事故类型。塔段的数量表示可能发生的事故种类。R=0(安全)，R=1（事故）,事故类型 20 种,92/191,触电高处坠落火灾火药爆炸瓦斯爆炸透水,93/191,相对高度 表示危害的相对严重程度,H1,H2,H3,H4,H5,H6,94/191,塔壁由内向外共 5 个单层圆圈，分别表示作业场所、安全管理、企业、政府和社会。,95/191,各对象的缺陷形成了事故区域。各层之
19、间有因果关系。,现场缺陷管理缺陷企业缺陷政府缺陷社会缺陷,96/191,现场缺陷管理缺陷企业缺陷政府缺陷社会缺陷,97/191,缺陷区域内存在着大量的事故隐患。当某些事故隐患构成一个连通的事故通道时，事故就发生了。,事故!,98/191,99/191,(4)缺陷缝对象（S）在缺陷塔模型中，缺陷缝（SEAM）可理解为塔壁的“焊缝”。成为是否发生物质或能量泄漏的关键因素。泄漏总是发生在缺陷缝处。事故隐患 就隐藏在 缺陷缝 里面!,100/191,(4)缺陷缝对象（S）,101/191,放大后的“焊缝”内部结构,102/191,泄漏的发生（事故通道的形成）,103/191,（隐患点）,（事故通道）,
20、104/191,105/191,事故！,（隐患点）,（事故通道）,106/191,(5) 管道对象（P）塔壁由内向外共5层（W1W5），每一层都有不同的缺陷缝（S1S5），相邻的2层缺陷缝都存在着因果关系。,最内层缺陷缝S1内部包含一组平行的水平“管道”（PIPE）。管道对象用 “ P ” 表示。它表示事故通道。一个系统中可能有多个事故通道。,107/191,(5) 管道对象（P）管道对象的取值分别为0和1。 P3 = 0 表示管道不通， P3 = 1 表示管道通。,某一塔段对象 R2 与所含管道对象有类似如下的逻辑关系 R2 = P1 + P2 + P3 + 任何一个管道状态值为 1 时，均
21、可使塔段的值为 1（发生事故）。,108/191,(6) 阀门对象（X）每一个管道对象内部有至少1个阀门对象（VALVE），代表事故隐患点。为与传统的故障树分析兼容，阀门对象不用字母“V”而是用字母“X”来表示。其命名规则为字母“X”加上数字，如X1、X2等。阀门对象表示系统的隐患点（危险有害因素具体的人的不安全行为、物的不安全状态）,阀门对象的取值分别为 0 和 1。X2 = 0 表示阀门关闭，X2 = 1 表示阀门打开。(某隐患存在或不存在),109/191,(6) 阀门对象（X）某一管道对象 P2 与其所含阀门对象有类似如下的逻辑关系（“ ” 表示 “ 逻辑与 ” ）P2 = X1 X2
22、 ,只有当所有阀门状态全为 1 时，管道 P2 的状态才为 1（事故）。 只有当所有隐患全部存在时，事故通道 P2 的才畅通，事故必然发生。（可燃物、氧气、点火源都具备时，必然发生燃烧）,110/191,FTM 与 FTA 的有机结合 FTA（故障树分析）中有种逻辑关系：并列关系与因果关系，恰好适合表达事故因果链。将 FTA 应用到缺陷塔模型中，二者的基本概念存在着一一对应关系。,111/191,FTM 与 FTA 的对比,112/191,2.3 模型的特色,113/191,2.3 模型的特色1）缺陷塔模型继承了主流理论中的合理部分。内嵌了能量意外释放论, 因果连锁理论、轨迹交叉论、管理失误论
23、、领导责任论、综合原因论、故障树分析以及国家标准等。,114/191,2）涉及面广：任何人 无论是政府官员、还是一线生产者、设备制造商、施工单位或施工人员、检验检测人员甚至操作工人的家属，都能够在模型中找到自己的位置。并且知道自己的工作如何影响到最终事故的发生。,问题：这张图涉及到哪些主管部门和行业？,115/191,涉及的政府部门： 工业、质检、发改委、建筑、劳动、教育、监察,问题：这张图涉及到哪些主管部门和行业？,116/191,涉及的行业和人员： 设计单位、学校、设备生产商、家庭成员、中层管理人员、职业再培训教师、建筑承包商、设备安装调试人员、施工监理、企业高层、政府官员、每个公民,问题
24、：这张图涉及到哪些主管部门和行业？,117/191,3）为安全生产法中的许多条款提供了理论依据在缺陷塔模型的层中都存在着各种“缺陷”，如何防范这些缺陷，实际上就是应该采取的安全对策措施，也是安全生产法的主要内容。,2.3 模型的特色,118/191,安全生产法中涉及的有关各方包括企业、从业人员、中介机构、政府有关部门（个责任主体）的职责以及如何在工艺、技术、设备、现场操作、人员培训、安全管理、建设质量等方面保证安全生产的相关条款，在缺陷塔模型中均可得到直接或间接的体现。,119/191,例如，为了防范“人机系统缺陷” 的发生，安全生产法分别在第25、27、4142条就从业人员教育、监督做了规定
25、，在第3235条对安全设备、工艺设备等项进行了明确规定；,2.3 模型的特色,GO!,120/191,为了防范“建设缺陷”（企业缺陷的内因）的发生，安全生产法分别在第17、2831、39条就专业技术标准、基本建设程序、员工宿舍等项进行了明确规定；,2.3 模型的特色,GO!,121/191,为了避免“政府缺陷”的不利影响，又分别在第11、16、7075条就宣传、奖励、举报及舆论监督等方面做出了具体规定。,2.3 模型的特色,GO!,122/191,缺陷塔理论为安全生产法提供了全面、准确的理论支持。它是应用马克思主义哲学的产物，是马克思主义的安全观，充分体现了马克思主义的强大威力。 迄今为止，没
26、有任何一个事故模型能够做到这一点。,2.3 模型的特色,123/191,4）明确了企业安全管理制度和安全操作规程的作用 规范人的安全管理的制度 专业技术的安全管理制度 规范设备与物的安全管理 制度 规范生产环境的安全管理制度,2.3 模型的特色,124/191,4）明确了企业安全管理制度和安全操作规程的作用 规范人的安全管理的制度 专业技术的安全管理制度 规范设备与物的安全管理 制度 规范生产环境的安全管理制度,2.3 模型的特色,法律法规国家标准技术规范,企业实际情况,原则性通用性,针对性实用性,125/191, 规范人的安全管理的制度 专业技术的安全管理制度 规范设备与物的安全管理制度 规
27、范生产环境的安全管理制度,目的和作用,防范现场缺陷人的不安全行为物的不安全状态,126/191,规范人的安全管理的制度。安全教育制度、劳动保护用品管理制度、职业病防治及健康检查制度、安全生产交接班制度、安全生产巡回检查制度、安全活动日制度、女工劳动保护制度、劳动管理制度、安全生产奖惩制度等 防止 人的不安全行为,2.3 模型的特色,127/191,专业技术的安全管理制度：危险化学品管理制度、锅炉压力容器管理制度、起重机械及工器具管理制度、危险设备管理制度、安全防护设施管理制度、厂内运输安全管理制度、有毒有害作业安全管理制度、安全用电管理制度、危险作业审批和监护制度、工艺技术安全生产规程、各岗位
28、安全操作规程、检修操作规程、安全生产确认制度、安全生产检查制度、消防管理制度等。防止 物的不安全状态,2.3 模型的特色,128/191, 规范设备与物的安全管理制度：设备保养维护检修制度、设备缺陷管理制度、特种设备管理制度、绝缘工具管理制度、手持电动工具管理制度、计量与检测设备管理制度、动火作业管理制度、新改扩项目“三同时”制度等。 防止 物的不安全状态,2.3 模型的特色,129/191, 规范生产环境的安全管理制度：作业场所安全管理制度、防暑降温、防寒保暖管理制度等。 防止 物的不安全状态,2.3 模型的特色,130/191,本讲小结,131/191,与现有理论的比较,132/191,2
29、.4 模型的优越性1）与多种传统事故致因理论完全兼容；2）符合当前安全生产实践（安全生产法）；3）可进行定性、定量分析及计算(FTA)；4）可进行事故预防、事故分析、事故调查；5）可检验制度、规程的科学性、严谨性；6）可实现 3 维可视化；7）将安全生产有关概念、知识系统化。8）适用于各行各业。,9）容易写出事故公式（布尔代数） T = R1 + R2 + R3 + R1 = P1 + P2 + P3 + P1 = X1 X2 X3 ,133/191,134/191,135/191,安全讲座：事故是怎样发生的一、事故的发生机理缺陷塔理论二、数学模型及其 3D 可视化三、事故案例分析,136/1
30、91,3.1 2010年上海静安区1115特大火灾事故,3.2 2014年江苏昆山中荣金属制品有限公司 汽车轮毂抛光车间粉尘爆炸事故,3.3 2015年天津港812特大化学危险品仓库 爆炸事故,137/191,3.1 上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,138/191,上海静安区11.15特大火灾事故,2010年11月15日，上海静安区一栋在用公寓在保温工程改造中起火，事故造成58人死亡，71人受伤。建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。 已查明，这起特别重大火灾事故是一起责任事故。,139/191,140/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,内在原因：
31、在改造项目施工过程中，9层脚手架平台上堆积了聚氨酯保温材料碎块、碎屑，能够燃烧。,141/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,直接原因：在改造项目施工过程中，施工人员违规在10层窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物（点火源）引燃下方9层脚手架平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。,142/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,内在原因：电焊工素质差，未按电焊操作安全堆积进行严格操作。该电焊工如此作业，应该不是第一次。,143/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,间接原因1：工程项目施工组织管理混乱。现场安全员未能及时发现事故隐患并予以消除。,1
32、44/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,间接原因2：建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。(事故前早已查出多次),145/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,间接原因3：设计单位、图纸审查委员会、施工单位、监理单位工作失职。,146/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,间接原因4：上海市、静安区两级建设主管部门对企业违法违规行为监督管理缺失。建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。事故前早已查出多次，但未受到任何有效处罚和制止。,147/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,间接原
33、因5：静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。（企业不按已批准的安全方案施工。由来已久，消防部门从未制止和处罚）,148/191,上海静安区11.15特大火灾事故案例分析,间接原因6：静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。(未发现任何区政府领导来过施工现场的记录，也未见任何领导关于此工程的批示。对自己分管的工作不闻不问),结 论,149/191,150/191,3.2 江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸事故,151/191,3.2.江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,2014年8月2日早上7点34分，江苏昆山中荣金属制品有限公司汽车轮毂抛光车间特别重大铝粉尘爆炸事故
34、。至2014年12月31日已造成146人死亡，114人受伤，造成直接经济损失3.51亿元。,152/191,3.2.江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,153/191,3.2 江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,154/191,3.2.江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,155/191,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸(事发前),156/191,内在原因：金属粉尘 （当表面积大时，铝粉易燃烧，放出极大热量。如果热量不能及时散出去，就发生连锁反应，压力急剧升高，导致爆炸。）,3.2.江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,157/191,外在原因：
35、直接原因 存在人的不安全行为（经常有人偷偷吸烟，带火种到现场）、物的不安全状态（局部空间粉尘浓度经常超过爆炸极限）,3.2江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,158/191,外在原因之2：间接原因1 有人偷偷吸烟(工人文化程度低、未培训或培训不合格)、局部空间粉尘浓度超过爆炸极限（除尘系统失效）,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,159/191,外在原因：间接原因2 人的不安全行为（有人偷偷吸烟，带火种到现场）、物的不安全状态（局部空间粉尘浓度超过爆炸极限），无人制止！,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,160/191,间接原因3： 吴燕飞轻易不进抛光车间，催
36、产品时也是催完就走，“懂点的人都知道，车间里面太危险。”,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,161/191,间接原因4： 厂房设计未达到防火防爆等级。工厂制度无人监督、无人落实，形同虚设。 硬件软件都存在严重缺陷。,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,162/191,间接原因5： 设计单位、施工单位、监理机构工作失职。,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,163/191,间接原因6： 政府主管部门对工程项目日常监督管理缺失。 该企业隐患长期存在，但当地政府视而不见，并且允许其开工生产。,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,164/191,间接原因7：昆
37、山的招商引资宣传语:“昆山人民欢迎您来投资、你们来剥削的越多我们就越开心。” “来帮我们投资的是恩人，来投资我们的老板是亲人，能打开招商局面的是能人，影响投资环境的是罪人。”,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,165/191,间接原因7：昆山的招商引资宣传语:“老板怎么安心怎么办” “老板怎么开心怎么办”“老板怎么舒心怎么办”发达国家允许这样的工厂存在吗？,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,166/191,间接原因8：从政府部门到企业家只看见了利润、GDP看不见劳动者的生命他们不是马克思主义者而上一群形而上学官僚,江苏昆山中荣金属制品有限公司抛光车间粉尘爆炸,结 论,1
38、67/191,168/191,3.3 天津港8.12特大化学危险品仓库爆炸事故,169/191,2015年8月12日，位于天津港的瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难、8人失踪，798人受伤。已核定的直接经济损失68.66亿元。 事故调查之后，对74名责任人员给予党纪政纪处分，其中省部级5人，厅局级22人，县处级22人，科级及以下25人。,170/191,171/191,172/191,173/191,174/191,175/191,176/191,177/191,178/191,179/191,180/191,181/191,182/191,183/191,184
39、/191,185/191,186/191,187/191,188/191,189/191,天津港的这个企业所有缺陷几乎占全这样的企业出事故是必然的不出事故是偶然的,190/191,结 论,191/191,安全生产，不是个别职能部门的事它需要各部各行业以及全国人民的共同努力。,新的安全生产方针：安全第一 预防为主 综合治理,生产是社会需要，是国家重要的经济活动，与国家政策（路线）紧密相关。与劳动者的社会地位紧密相关。,192/191,感谢收看,193/191,194/191,以下为子程序区,195/191,补充：布尔代数基础知识,2种逻辑关系：数量逻辑关系、位置逻辑关系数量逻辑关系：A+B=CA
40、B=C位置逻辑关系：A+B=CAB=C,2种逻辑关系：数量逻辑关系、位置逻辑关系数量逻辑关系：2+3=523=6 (小学算术)位置逻辑关系：A+B=CAB=C,在布尔代数中，A、B、C各有2个取值：0，1，代表2种不同的状态。+、 符号代表A和B两个对象不同的相对位置，C对象的状态是A、B共同作用的结果,196/191,补充：布尔代数基础知识,A、B、C各有2个取值：0，1，代表2种不同的状态，符号+、 代表A和B不同的相对位置,A + B = C,关 + 关 = 不丢 开 + 关 = 丢 关 + 开 = 丢 开 + 开 = 丢,库内宝贝C丢失与否与A门、B门的状态有关。,197/191,补充
41、：布尔代数基础知识,A、B、C各有2个取值：0，1，代表2种不同的状态，+、 代表A和B不同的相对位置,A + B = C,0 + 0 = 0 1 + 0 = 1 0 + 1 = 1 1 + 1 = 1,使用数字来表示，目的只是看起来更像数学而已。0不丢1丢,库内宝贝C丢失与否与A门、B门的状态有关。,198/191,补充：布尔代数基础知识,A、B、C各有2个取值：0，1，代表2种不同的状态，+、 代表A和B不同的相对位置,A B = C,关 关 = 不丢 开 关 = 不丢 关 开 = 不丢 开 开 = 丢,库内宝贝C丢失与否与A门、B门的状态有关。,199/191,补充：布尔代数基础知识,A
42、、B、C各有2个取值：0，1，代表2种不同的状态，+、 代表A和B不同的相对位置,A B = C,0 0 = 0 1 0 = 0 0 1 = 0 1 1 = 1,不丢,丢,库内宝贝C丢失与否与A门、B门的状态有关。,200/191,补充：布尔代数基础知识,位置逻辑关系：T = A + B + C + D + 口琴T = A B C D 竹子做的吹火筒,201/191,补充：布尔代数基础知识,T = A + B + C + D + 口琴T = A B C D 竹子做的吹火筒生活中还有哪些布尔代数问题？答：窗户与家的安全、成员健康与家庭幸福（逻辑或）答：城市的4道环形防线、京广线上的100个车站（
43、逻辑与）,202/191,203/191,第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。,204/191,第二十五条 生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应
44、当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。,205/191,第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标
45、准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。,206/191,第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。第三十三条 安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。,207/191,第三十四条 生产经营单位使用的危险物品的容器、运输工具，以及涉及人身安全、危险性较大的海洋石油开采特种设备和矿山井下特种设备，必须按照国家有关规定，由专业生产单位生产，并经具有
46、专业资质的检测、检验机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志，方可投入使用。检测、检验机构对检测、检验结果负责。,208/191,第三十五条 国家对严重危及生产安全的工艺、设备实行淘汰制度，具体目录由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门制定并公布。法律、行政法规对目录的制定另有规定的，适用其规定。 省、自治区、直辖市人民政府可以根据本地区实际情况制定并公布具体目录，对前款规定以外的危及生产安全的工艺、设备予以淘汰。 生产经营单位不得使用应当淘汰的危及生产安全的工艺、设备。,返 回,209/191,210/191,第十七条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第二十九条 矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目，应当按照国家有关规定进行安全评价。,
