1、工业企业安全隐患排查整治自查表 主要负责人（签字）： 填报日期： 年 月 日 企业名称（盖章） 企业地址 负责人 联系电话 企业联系人 联系电话 企业人数 是否涉及 粉尘防爆 是否涉及 金属熔炼 是否涉及 危化品使用 是否涉氨 是否涉及 有限空间 是否有施工项目 （包括装修） 车间是否 有人员居住 涉爆粉尘自查重点 序号 自查内容 是否合格 问题说明 1 粉尘爆炸危险场所设置在非框架结构的多层建构筑物内或与居民区、员工宿舍 、会议室等人员密集场所安全距离不足。 2 可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸危险的介质共用一套除尘系统 ,不同防火分区的除尘系统互联互通 3 干式除尘系统未规范采用泄爆、隔爆
2、、 惰化、抑爆等任一种控爆措施 4 除尘系统采用正压吹送粉尘，且未采取可靠的防范点燃源的措施 5 除尘系统采用粉尘沉降室除尘 ,或者采用干式巷道式构筑物作为除尘风道 6 铝镁等金属粉尘及木质粉尘的干式除尘系统未规范设置锁气卸灰装置 7 粉尘爆炸危险场所的 20 区未使用防爆电气设备设施 8 在粉碎、研磨、 造粒等易于产生机械点火源的工艺前 ,未按规范设置去除铁、石等异物的装置 9 木制品加工企业 ,与砂光机连接的风管未规范设置火花探测报警装置 10 未制定粉尘清扫制度，作业现场积尘未及时规范清理 金属熔炼企业自查重点 序号 自查内容 是否合格 问题说明 1 高温熔融金属运输环节以及是否采用冶金
3、铸造起重机吊运 2 罐体出厂是否有合格证 3 罐体外壳及附件是否按要求进行检修和维护 4 罐体主要部位如耳轴、壳体焊缝是否按要求定期进行探伤检测且有探伤检测报告 5 人员密集场所 是否设置在了熔融金属的吊运（运输）影响范围内 6 是否完成安全评价报告。 危化品使用企业自查重点 序号 自查内容 是否合格 问题说明 1 危险化学品是否按照标准分区、分类、分库存放，是否存在超量、超品种以及相互禁忌物质混放混存。是否设置防止液体流散的设施。 2 有毒有害、可燃气体泄漏检测报警系统是否按照标准设置、使用或定期检测校验；报警信号是否发送至有操作人员常驻的控制室、现场操作室进行报警 3 特殊作业许可证办理是
4、否规范。动火作业是否按规定检测了可燃气体浓度。进入受限空间作业是 否按规定检测了可燃气体浓度、有毒气体浓度和氧含量 4 在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上是否设置明显的安全警示标志 5 危险化学品生产企业是否提供化学品安全技术说明书，是否在包装（包括外包装件）上粘贴、拴挂化学品安全标签 6 易燃易爆区域是否使用防爆工具或电器 7 是否定期进行应急救援预案演练，应急救援器材台账、消防设施是否按照规定配备并处于完好状态 涉氨企业自查重点 序号 自查内容 是否合格 问题说明 1 冷库是否符合规划产业要求，是否取得规划许可，建筑物未 取得建设许可，属于违法违章建筑 2 库房、制冷机房、液
5、氨储罐与居住区、重要公共建筑物等人员密集场所防火间距是否符合规范要求 3 办公室、休息室与压缩机房等设备间贴临是否采取隔离措施 4 压力容器、压力管道、阀门等特种设备及安全附件是否经检测或检测不符合规定要求 5 液氨管线是否通过有人员办公、休息和居住的建筑物 6 包装间、分割间、产品整理间等人员较多的作业场所是否采用氨直接蒸发制冷的空调系统 7 快速冻结装置必须设置在单独的作业件内，且作业间内作业人员不得超过9 人 有限空间企业自查重点 序号 自查内容 是否合格 问题说明 1 是否对本企业有限空间作业场所进行了辨识，并建立企业有限空间台账 2 是否签订有限空间外委作业安全协议，承包方的作业审批是否落实 3 是否配备有限空间作业相应劳动防护用品 4 有限空间现场是否设置安全警示标志 5 是否建立有限空间作业审批制度 6 是否配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备器材 7 是否根据本企业有限空间作业的特点，制定应急预案 8 是否对有关人员进行有限空间作 业的危险有害因素和安全防范措施的培训
