临床试验受理申请表药物.DOC

北京大学深圳医院药物临床试验机构 临床试验受理申请表 (药物） 受理号： 日期： 项目名称 SFDA 批件号 注册分类 试验类别 期 期 期 期 药物 名称 药物 剂型 规格 国际 /国内多中心 项目立项类别 新启动项目 增加中心项目 拟承担 病 例数 /总数 / 适应症 申办 者 加盖公章 CRO/ 代理赔偿机构 加盖公章 申办 者联系人 联系电话 E_mail CRO 联系人 联系电话 E_mail 组长单位 项目负责人（及电话） 项目经理（及电话） 本中心承担专业 项目负责人 联系电话 送审材料 详见 递送资料目录 （纸质 材料 3 份，电子 材料 1 份） 审查意见 专业 组 项目负责人 意见： 签名： 日期 ： 专业负责人意见： 签名： 日期 ： 机构 办公室 形式审查： 签名： 日期 ： 研究方案及条件初审 ： 签名： 日期 ： 综合意见： 签名： 日期 ：