1、 黄石市公共场所卫生 行政 许可 申 请 书 申请单位 申请日前 黄石市卫生 和计划生育委员会 制 申请单位名称 经济类型 单位地址 组织机构代码 法定代表人及 联 系 方 式 单位负责人及 联 系 方 式 联 系 人 及 联 系 方 式 职工 人数 应体检 人 数 固 定 资 产 万元 经营场所面积 竣 工 验 收 认 可 书 号 原卫生许可证号 申请许可项目 卫生许可类型 新发 变更 延续 注销 遗失损毁补证 主管部门意见 （公章） 年 月 日 受 理 日 期 卫生监督员 年 月 日 经办卫生监督员意见 卫生监督员 年 月 日 科室意见 年 月 日 分管局长意见 年 月 日 局 长 意 见
2、 年 月 日 卫生监督机构审批监督项目 （公章） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 申 请 材 料 及 保 密 要 求 序 号 材 料名称 页 数 保密要求 1 公共场所卫生许可证申请 书 2 属新、改、扩建工程的，须提供建设项目设计 卫生 审杳认可书与 建设项目竣工卫生验收认可书 3 法定代表人或者负责人身份证明复印件 （ 如申请人委托代理人办理 卫 生许可事项时，还应提供委托代理证明） 4 经营场所地址方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图和周围环境条件资料； 5 公共场所卫生检测或者评价报告 6 公共场所卫生管理制度、卫生管理组织、卫生管理
3、人员资料 7 从业人员健康证明和卫生知识培训合格证明复印件或名单 8 单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件 9 经营场所场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议 ） 10 卫生行政部门要求提供的其它有关资料 卫 生设施 序 号 项 目 1 消毒设施： 2 清洗水池设施： 3 保洁设施： 4 布草间设施： 5 预防控制病媒生物设施： 6 空调设施： 7 垃圾存放设施： 8 工作服： 9 其它设施： 申 请单位保证书 本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料完全真实、合法 ， 所附资料中的数据为检测得到的数据， 如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
4、申请单位签章 申请单位法定代表人： 申请单位负责人： 年 月 日 年 月 日 填 写 说 明 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写，所 提供的资料一律采用 A4 纸（图纸除外）打印。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、申请单位名称（字号）按工商行政管理部门预先核准通知填写。 5、经济类型填写国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、其它内资、港澳台投资、中外合作、中外合资、外商独资。 6地址填写详细市名、路名、门牌号或乡镇名、路名、门牌号及行政村名。 7应体检人数指从事直接为顾客服务工作的从业人员。 8要求保密的材料指申请者对申报的材料中要求给予保密的某些材料。 9、本申请书一式二份。
