1、编号： AQ-01-01 A/0 实施日期： 2011-7-1 共 1 页第 1 页 企业安全生产标准化评级调研表 企业 申请的 评定 级别 ： 一级 二级 三级 初 评 延期评审 企业安全生产标准化建设方案 ： 自主创建 +自评 自主创建 +委托 CTC 自评 委托 CTC 辅导 创建 +委托 CTC 自评 企业基本 信息： 1、 评级企业 名称： 2、 工商注册地址： 邮编： 3、 生产地址 （与工商注册 地址不同时 应 注明） 邮编： 生产线 数量及 规模： 。 当存在一 条 以上生产 线 时 且 不在同一地点（如市、县）请 附表说明 。 4、 法人 代表 ： 电话 ： 手机 ： 传真：
2、 安全生产标准化 联系人： 职务： 办 公 电话： 手机： 推荐安全标准化内审员 （现场安全管理类、设备管理类、电气管理类） 及 职务和 联系方式 ： 5、 企业 员工总数 人， 其中在册员工 人 ，临时工 人。 6、 厂区 /工作场所面积： 平方米， 建筑面积 平方米 7、 企业 安全 标准化 建设 计划 启动 时间 ： 希望 申请评级 时间： 8、 能否安排在周六、周日进行现场 辅导 或自评 ： 能 不能 9、是否取得过认证机构颁发的 体系 / 产品 认证证书：是 否 机构名称： 认证领域 ： QMS EMS OHSMS CCC 认证 CTC 产品认证 其它 （环保、健康 产品 标志） 证书 是否 有效 ：是否， 获证 时间： 年 月 日 。 10、是否获得安全生产标准化的等级： 是 否 等级 ： ， 领域 ： 。 11、是否被列入地方政府安全生产标准化建设示范或试点企业名录： 是 否 企业安全 生产 情况调查 ： 近两年发生死亡、重伤情况，职业病情况： 。 保密承诺 ： 上述相关信息 CTC负责承诺保密，未经 组织同意，不得透露给第三方。 反馈方式： 联系人： 闫浩春 ，电子邮箱： 电话 /传真： ： 010-51167735， 邮寄地址：北京市朝阳区管庄东里 1 号南楼 邮编 100024
