1、 1 2017 年 平乐县医疗质量管理督查评分标准（ 400 分） 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 第一部分： 医院管理 （ 120） 第一条 : 50 分 依法执业 规范行医 1.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，开设产科和产前诊断、计划生育手术业务的，应获得母婴保健技术服务执业许可证，严禁超范围执业；非营利性医疗机构不能将医疗场所、科室对外出租承包。 2.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；异地行医的医务人员要办理有关执业变更。专业技术人员具备相应岗位 的任职资格，从事产前诊断、计生服务、助产技术人员应持有母婴保健技术考核合格证，
2、不得超范围执业。 3.贯彻执行医师考核实施办法，加强对医师进行考核。医院应成立考核组织 ,制定考核管理制度 ,严格按卫生部下发的医师定期考核暂行办法做好考核工作。 4. 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，有 “ 三证 ” ，无过期或劣质物品。 10 10 10 6 1.查医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证，凡超范围、超诊疗科目行医的，每发现一项扣 3分；有对外出租、承包等行为的扣 10分（查相关会计记录） 2.查看人员花名册，抽查医、护、技人员 10 人的执业资格证书、产科 3 人母婴保健技术考核合格证，抽查科室资料及排班表等，发现 1 名医务人员超范围执业扣 1 分；
3、发现 1 名异地行医的医务人员未办理有关执业 变更的扣 3 分（进修、会诊除外）；发现 1 人不符合母婴保健从业资质扣 3 分；发现 1名医师未按期考核扣 2 分 3.查医务人员医德考评、医师考核管理组织制度实施方案缺一项扣 1 分，未开展扣 6 分、为按规定进度完成扣 2 分 4. 现场抽查医疗物品仓库 “ 三证 ” ，药库或药房抽查相应药品。证件不全每起扣 1 分，有过期劣质物品、药品每种扣 4分。 2 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 5. 严格执行技术准入制度。建立院内医疗技术准入管理制度，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。
4、 6 全院门诊和住院费用平均增长率相对稳定合理。 7病床使用率 85-93%，病床周转次数 19 次 /年。平均住院日 15 天 6 4 4 5. 查有关医疗技术准入管理规章制度及相关印证材料 (如开展新技术项目的管理、手术管理规定等 )。未建立制度扣 2分；制度不完善、执行不到位各扣分扣 2 分；卫生行政部门已经实行准入的或本院新开展 的重大技术，发现一例未经审批开展的扣 3分。 6 查资料、查报表、医药费用增长比例与前比较，门诊和住院病人的平均医药费用增长高于 9%，各扣 2 分； 7.查当年度 3 月至 9 月平均住院日，平均住院日 15 天，扣2 分；择期手术患者术前平均住院日 3 天
5、，扣 2 分。 第二条： 10分 医院基本设置符合要求 8卫生技术人员不低于职工总数的 80%，防保人员达到卫技总数的 30%；设床位的医院应设置有中医科或中医诊室。 10 8 人员配备一项达不到 1 分； 未 设置中医科或中医诊室各扣 2分。 3 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 第三条： 30分 医疗制度健全并落实。 9.依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，健全医院规章制度、诊疗规范、操作常规和人员岗位职责并执行。 10.制订并健全有关医疗制度，特别是核心制度 ,并切实组织学习和贯彻执行。（医疗核心制度是：首诊负责 制度、三级查房
6、制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度） 15 15 9 查有无制订成册的医院规章制度、人员岗位职责、诊疗规范、操作常规，缺 1项扣 2分；抽查 2 个科室的制度及有关规范、操作常规 或 工作流程执行情况，每一科缺一项扣 2 分；操作常规、工作流程针对性不强、执行不到位每一科一项扣 1 分。 10. 查医院和临床科室有无制订医疗核心制度， 制度不健全每缺 1 项
7、扣 0.5 分，发现一个科室制度落实不到位扣 1 分； 4 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 第四条： 30分 医疗设施设备管理 11. 医疗安全与生产安全：制定医疗纠纷医疗事故防范与处理预案；开展全员安全教育活动；落实医疗安全责任追究制； 按卫生部规定的医疗事故和重大医疗行为报告系统 实行医疗事故年报告制度，医疗质量安全事件报告率 90%，安全生产管理措施到位，无重大医疗事故和安全生产事故发生；有保护医务人员职业安全的措施，努力创建“平安医院”。 12医疗应急系统运转正常，杜绝因医疗设施不安全而导致的医疗事故；具有自备发电配送能力，保证
8、手术室、产房、急诊科等重点部门的用电需要。 13建立剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实，有处理放射事故等意外事件的预案，有工作记录。 20 5 5 11. 查预案文件、培训教育记录 、医务科工作记录等，未建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案扣 3 分；未开展安全教育扣 3 分；未制定保护医务人员职业安全措施扣 3 分。查近三年以来的医疗纠纷记录，对照防范预案检查是否落实措施，不落实措施一项扣 3 分；对发生医疗事故的科室和相关责任人，要落实责任追究制，有处理结果，发现一起未处理的扣 5分；查上报系统使用情况，未按规定时间实行医疗事故年报告制度扣 2 分；隐瞒不报扣 5 分； 12现场查看
9、医院供电设施、应急灯、手术灯 UPS 电源等是否安全正常，看维护记录，无自备发电配送扣 2 分，有漏电或停电超过 15 分钟未能提供院内 电源等，有一次扣 1 分；其他设施有漏水、漏气的情况发现一处扣 1 分。 13查看相关科室的管理制度、预案，工作记录，无可行管理制度、预案、工作记录各扣 2 分。未按制度进行管理一项扣 2 分 ,有剧毒等危险物品丢失本项不得分。 5 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 第二部分： 医疗管理 （ 240 分） 第五条：110 分 严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，做到人人知晓，落实到位 1.医务人员知晓核
10、心制度 2.严格执行首诊负责制 3.严格执行三级医师查房制度 4.严格执行疑难病例讨论制度 10 5 5 5 1.抽查科室负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解，每人每项扣 1 分，掌握不全每人每项扣 1 分 2抽查 2 名门急诊医师对首诊负责制的掌握情况。不了解或不掌握每人扣 2 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分。 3.抽查 2 个科各 2 份运行病历 (外科系统抽查术后病历，内科或中医系统抽查住院 10 天左右病历 )，检查查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医师查房记录，每例扣 1 分； 主任（或副主任）医师对
11、新入院病人 2 天内未查房 1 次的每例扣 1分；主治医师每周查房少于 2 次的每例扣 1 分 （无主任医师时三级医师分别为住院医师主治医师科主任） 4.查 2 个科疑难病例讨论记录本，检查 2012 年 5 10 月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，扣 5 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣 1 分 6 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因
12、 5. 严格执行危重患者抢救制度 6. 严格执行会诊制度 7.严格执行术前讨论制度，对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录； 5 5 5 5.抽查放射科、超声 诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣 2 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣 1 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 1 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣 1 分。 6.抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查外科、内科系统各 1 个
13、病区各 2 份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在 10 分钟内到场的，每例扣 1 分；常规会诊未在 48小时内完成的，每例扣 2 分；会诊医师为住院医师以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣 0.5 分 7.抽查外科系统 1 个病区二级以上手术的术后运行病历各 2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣 0.5 分
14、7 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 8. 严格执行死亡病例讨论制度 9.严格执行交接班制度 10.严格执行广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版），甲级病案率 85%、 11.严格执行手术安全核查制度： 建立围手术期患者安全管理相关规范和制度，实施手术安全核查与手术风险评估， 正确、完整填写手术安全核查表 术前要有术者、麻醉师查看病人的意见记录。 5 5 14 1 2 2 3 8.抽查 2 个科的死亡病例讨论本。无死亡病例讨论记录本的，每例扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意 见、对死亡原因分析不足 ,无上级医师
15、参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣 0.5 分，死亡病例讨论 100% 9.抽查 1 个科的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣 3 分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣 2 分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5 分 10.检查当年度 5-9 月出院病历 20 份，每份病历进行评分： 每份丙级病历扣 10 分、甲级率每低 2 个百分点扣 0.5 分 查阅相关资料。未建立的扣 1 分 抽查当 日 2 例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况， 1
16、 例不合格扣 1 分 查外科系统 2 份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况， 1 例不合格扣 1 分 无麻醉访视，每例扣 1 分 8 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 第六条： 50分 医疗环节质量管理 12 病人知情同意制 13. 加强病例医疗环节质量实时监控与管理，严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录 24小时内完成；首次病程 录 8小时内完成，有记录时间（具体到时危重病人到分钟）；病程记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师修改意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检
17、报告支持诊断；血尿常规 24小时内出检验报告；术前、输血前 5 项检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；病人知情同意书告知要点明确、有签名；植入体内的人工材料及条形码（含血袋条形码）要粘贴在病历；产科要有新生儿脚印及性别记录。 33 50 12. 临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、自费药品或 大额医疗费用开支项目 履行告知。一项 不落实扣 5分。 13. 随机抽查内、外、妇、儿住院病历各 3 份、评价办法按病例环节质量检查评 价表内容进行。优级病例得 5 分，良级病例得 3 分，劣级病例扣 5 分。一处不落实扣 0.5 分。 第七条： 20分 狠抓 “ 三基 ”“ 三严 ” 培训 14
18、制订有医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计划并实施，每季组织考试一次，“三基”合格率 100%；确保医 务人员医疗基础质量得到不断提高。 20 14抽查医院、科室培训教材或相关记录，无培训管理制度扣 2 分、未按制度组织落实扣 2 分；随机抽考 2 名 40 岁以下医生基本技能各一项， 1 人不合格扣 3 分。（考核项目有：病史采集与书写、体检、常规检验结果、心电图、 X 光片的判断分析及有关问题解答；临床基本操作心肺复苏、换药、消毒、洗手、急救操作有气管插管、吸痰、输氧、包扎等）。 9 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 第八条：
19、 10分 合理检查 15住院病人辅助检查应用规范，适应症明确； B超检查阳性率 30%， X 光机检查阳性率 50%。 10 15抽查 B 超、 X 光检查病例 10 份，了解诊断检查适应症，掌握情况，发现 1 例非适应症扣 1 分，抽查生化分析仪，检查项目 5 个，其中肝胆疾病、肾脏疾病、糖代谢检查项目不合理的，每例扣 1 分， B 超、 X 光阳性率每降低 1%扣 0.5 分。（被检医院准确统计好相关数据，资料备查） 第九条： 30分 加强急诊科（室）能力建设，提高急危重症患者抢救成功率。 16. 急诊科（室）医护人员应经过急诊专业培训，至少配备一名主治以上职称医师负责业务技术把关，急诊科
20、医师由具有 2年住院医资 格以上者担任（执业助理医师 2 年以上）。 17抢救设备齐全、完好、适用。（至少配备简易呼吸机、心电图机、洗胃机、吸痰器；静脉切开包、气管切开包、缝合包、开胸包、胸穿包、腰穿包、导尿包、接生包）。急救物品完好率 100%。 急救药品齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管。 18. 急救通讯通畅，急救车出车及时，装备完善。 19急诊抢救病人到院后 5分钟内开始处置；院内急会诊 10分钟内到位；急诊留观病人原则上须在 48 小时内收住院。 5 10 5 10 16查看培训记录、 培训合格证或有关资格证书，急诊留观时间 48 小时， 1 项不符合扣 2 分。随机抽查 2012
21、 年以来 3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师有无低年资医师、执业助理医师或进修医师独立值班。每发现 1 人扣 1 分。 17急救物品完好率 100%。抽查 2 种机器和 2“包”，检查是否齐全、完好、适用；少一件扣 2 分，一种机器不完好、不适用扣 2 分；提问或现场抽考 2 人对呼吸机、除颤器、洗胃机等急救设备的操作各 1 项， 1 人不合格扣 2 分。 抽查必备的急救药品，不齐全每品种扣 1 分，有过期或标识不清的每品种扣 0.5 分。（抽查各科急救药品均在此 项扣分） 18模拟呼叫出诊，检查急救应急能力；同时查看救护车上的装备是否齐全、完好、适用。车上装备不齐全、不完好、不适用各
22、扣 2 分。 5 公里内 10 分钟到达现场，做不到扣 2 分； 19明查暗访，现场处置每迟 1 分钟扣 1 分；抽查留观病例 3例，发现一例超时留观扣 1 分；急会诊、抢救相关人员不按时到位 1 人扣 2 分。 10 工作目标与 重点要求 评价标准与评价要点 分值 评价办法与评分标准 扣分 得分 扣分原因 第十条： 10分。建立应急处理预案并落到实处。 20建立健全突发公共卫生事件应 急处理预案，组建应急医疗救治队伍，开展急救队伍的专业培训，应急救护能力掌握到位。 10 20抽查预案文件、培训记录、应急医疗救治队伍名单，随机抽考相关工作人员 2 人徒手心肺复苏术掌握情况：无预案扣 2 分，未
23、培训扣 3 分， 1 人心肺复苏术考核不合格扣 2 分。(被检医院要准备好考核物品及有关器材 ) 第十一条：30 分 加强临床实验室管理工作，提高临检质量。 21实验室集中设置，统一管理，建立完善的临床实验室质控保证体系；建立健全并严格执行各项规章制度及各项检测的标准操作程序；严格遵守相关技术规范和标准，保证临床 检验质量。 （一） 依法执业 （二） 质量管理体系完善 （三） 分析前质量保证 （四） 设备试剂耗材管理 （五） 比对 （六） 室内质量评价 （七） 室间质量评价 重点检查各类涂片细胞学检查、血细胞分析、临床化学 15向互认项目室间质评原始记录 （八） 检验结果报告 （九） 检验服务
24、 （十）生物安全 30 发现技师签发诊断性报告扣 0.5 分； 淘汰的检验项目和方法仍有临床应用，扣 1 分； 外送或委托检验不符合卫生行政部门相关规定，未对委托实验室资质和检验能力进行审核并签署协议，扣 1 分 .抽查程序性文件、 SOP 文件、记录，与实际不符合扣 1 分。 .查看不合格标本登记本，未对不合格标本进行逐样登记、妥善处理、分析原因联系临床的扣 1 分 .查相关批准文号和性能验证记录，有仪器、试剂和耗材不符合国家有关规定投入临床使用的扣 1 分 设备使用和维护不完善的扣 1 分 .商品化试剂应按厂家的要求储存，开启后应标明开启日期、开启后的使用效期及开启人姓名，不同批号试剂不能混用未按要求使用扣 1 分 .自备试剂应有标签标明：内容物、浓度、储存要求、配置日期、有效时期配制人，未按要求管理自配试剂扣 1 分 .临床使用的床边检验项目未按 规定比对的，扣 1 分 最少使用 1 个浓度水平质控品做室内质控，室内指控浓度和频度未达标，扣 1 分，对失控未及时分析每例扣 1 分 .未按要求参加质评的扣 1 分。对质评不合格的项目为及时
