1、企业三证合一登记申请表 基本信息 名 称 名称核准文号或工商注册、组织机构代码、税务登记号 住 所 （经营场所） 省 市 县（区） 乡（镇 /街道） 路（村） 号 联系电话 邮政编码 设立 法定代表人（负责人）姓名 职务 董事长 执行董事 经理 法定代表人（负责人）合法身份证件类型 法定代表人（负责人）合法身份 证件号码 注册资本 万 元 公司类型 （企业性质、登记注册类型） 设 立 方式 （股份公司填写） 发起设立 募集设立 从业人数 党员 人数 国民经济 行业分类 其中外籍人数： 信息是否涉密 否 是 （请提供相关密级认定文件） 经营范围 经营期限 年 长期 申请执照副本数量 个 投资人名
2、称 合法身份证件类型 身份证件号码 投资方 经济性质 投资额 （万元） 投资比例 出资方式 国籍或地址 变更 变更项目 原登记内容 拟变更内容 备案 增设分公司 名称 注册号 登记机关 登记日期 清算组 成员 负责人 联系电话 其他 董事 监事 经理 章 程 章程修正案 其他信息 核算方式 独立核算 非独立核算 纳税人识别号 网站网址 国标行业 适用会计制度 企业会计制度 小企业会计制度 金融企业会计制度 行政事业单位会计制度 姓 名 合法身份证件 种类 证件号码 固定电话 移动电话 电子邮箱 财务负责人 办税人 税务代理人名称 纳税人识别号 联系电话 电子邮箱 自然人投资比例 % 外资投资比
3、例 % 国有投资比例 % 分支机构名称 注册地址 纳税人识别号 分支机构的上级机构组织代码证号 分支机构的上级机构单位名称 总机构名称 纳税人识别号 总机构注册地址 总机构法定代表人姓名 总机构联系电话 总机构注册地邮政编码 代扣代缴代收代缴税款业务情况 代扣代缴、代收代缴税款业务内容 代扣代缴、代收代缴税种 申请人声明 本企业依照国家法律、法规等 相关规定 申请登记 、备案， 提交材料真实有效。 法定代表人签字： 企业盖章： （清算组负责人）签字： 年 月 日 指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ： 1、办理 （ 企业名称）的 名
4、称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记 股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。 2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误； 4、同意不同意修改有关表格的填写错误； 5、同意不同意领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人或者经办人信息 签 字： 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） 注： 提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。 申请人签字或盖章： 年 月 日 法定代表人信息 姓 名 联系电话 身份证件类型 身份
5、证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字： 年 月 日 注： 提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。 董事、监事、经理信息 姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 注： 提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。 股 东 身 份 证 明 （自然人） 兹证明本企业股东（投资人）身份 姓名： 性别： 民族： 出生： 年 月 日 住址： 年 月 日签发 有效期 年 编号： （身份证复印件粘贴处） 提交人签字盖章： 年 月 日 注： 提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。
