1、卫生技术评估与卫生决策,中国循证医学中心Chinese Cochrane Center,内容,一、HTA简介二、为什么要搞HTA 三、卫生部的计划四、中国HTA的发展五、HTA与卫生决策,一、HTA简介,1、基本概念：1）卫生技术： 是用于卫生保健和医疗服务系统的特定知识体系，包括,药物器械、设备医疗方案技术程序后勤支持系统行政管理组织,是所有用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进人民健康的技术手段,2）卫生技术评估（HTA）,应用EBM和卫生经济学的原理和方法系统评价卫生技术,技术特性临床安全性临床有效性经济学特性社会适应性,提出综合建议,推广使用鼓励使用禁止使用/淘汰常规应用需进一步研
2、究,供政府决策或社会采纳,2、HTA的发展历史,1）机构1972美国卫生技术评估办公室（QTA）1980丹麦以白皮书上书Porrliament成立HTA1997丹麦丹麦卫生技术评估研究所（DIHTA）1984 西班牙成立HTA委员会1984荷兰TA白皮书（包括HTA）1987瑞典瑞典国家HTA（SBU）1989 加拿大HTA协调办公室（CCOHTA）1990 加拿大HTA哥伦比亚办公室（BCOHTA） 法国、英国国家HTA项目1992泰国1994中国卫生技术评估中心1995芬兰芬兰卫生保健技术评估办公室 新西兰新西兰卫生技术评估（NZHTA） 马来西亚卫生系统研究中心（HSRI）,2）国际组织
3、1984国际HTA协会（ISTAHC）1994国际HTA机构协会（INATA）加泰隆卫生技术评估和研究机构（CAHTA）1999欧洲HTA协作网,3）欧洲HTA协作网项目（1999-2001）,健康促进与疾病预防开发项目间信息交流的通道与技术构建联合评价项目的框架开发与宣传最好的HTA实践确认并共享成功的方法,19992000WHO、欧洲、HTA培训课程（波兰）19992001北欧四国听力恢复HTA合作项目 （丹麦、芬兰、挪威和瑞典）20002001ISTAHC 远程学习项目(internet) ISTAHC 建立网上HTA培训课程指南 （Directory）,3、 HTA机构举例：瑞典卫生技
4、术评估委员会（SBU）,是一个独立的政府机构，成立于1987年，总部在斯德哥尔摩任务：合成综合卫生领域科研的新发现，不仅关注卫生主题，还关注有关保障健康、防治疾病、残障和失调、康复等方面的不同政策、方法和项目执行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题机构：由30人组成董事会和科学咨询委员会，领导在全国范围内聘用和征集的400余名临床医师和研究人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络,4、卫生技术评估的作用,HTA与药品和医疗设备管理 例如澳大利亚：利用HTA信息进行药品管理决策HTA与医疗保险 促使许多欧洲国家保险覆盖面增加，例如荷兰HTA与经费控制 欧洲国家采用固定与前瞻性预算已对卫生成本控
5、制起了作用，例如瑞典HTA与地区卫生实践 1995年，加拿大魁北克的HTA委员会就16个项目调查了21份HTA报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中18份都产生了巨大影响。,1.WHO 2000年年审结果（一）,二、为什么要搞HTA,WHO 2000年年审结果(二),2、分析与思考：,成本-效果影响因素：政策、体制、投入 卫生技术评估、医疗保险中国的出路： EBM，HTA，医疗保险，加强卫生研究能力,卫生技术评估与成本-效果,医疗保险与成本-效果,3、现实与挑战,信息爆炸 现代医生：需要终身教育，更新知识观念更新 现代医药：“太”好了费用剧增 新 技 术：越新、越好、越贵 效益、成本效果通
6、常不 清楚而靠“关系”决策 现代病人：久病成良医 为费用所扰,4、解决策略：,循证决策： 科学证据公开透明随时更新满足国家大政方针和政策的要求,效力效果效率,三、卫生部的计划,1、成立卫生技术管理处，建立卫生技术准入制 度，实现卫生技术准入卫生技术准入：卫生行政部门根据卫生技术评估的结果对卫生技术作出采用、推广（包括推广范围）或禁止使用和淘汰的决定卫生技术准入制度（HTPR）： 国家为保护和促进人民健康制定的、有一定强制性的、规范HTA、HTP和HT开发和应用的制度,2、开设HTA学位班证书班培训课程，培养高层HTA管理和研究人才3、建立、认证HTA评价员和机构，建立并实施HTA管理规范4、确
7、定HTA的优选项目、组织评价5、根据评价结果作出决策,四、中国HTA的发展,1、起步不晚（90年代初），发展太慢：1个EBM中心，3个评估组织（分别作卫生经济、生物技术和医学伦理评价）在提高认识、普及理论和方法上作了一些工作，但普及面和力度都极待提高通过HTA已在全国范围内淘汰了35项临床检验技术，正在开展有关人工受精，试管婴儿技术的HTA对基因芯片技术作了早期HTA,2、问题,评估机构数量太少，工作有待规范，质量有待提高技术评估与政策制定脱节，结果向政策的转化率低缺乏HTA/EBM高层管理和研究人才的培训条件和经费缺乏开展重要卫生技术评估的人才和经费支撑缺乏有效的HTA/EBM信息发布渠道和
8、手段,3、对策,利用CE/EBM的人才、工作、国际联系和支持条件，尽快启动HTA高层人才培训配合卫生体制深化改革，确定国家优选评估项目广开财路，重点支持优选项目的HTA根据HTA结果，制定重大卫生决策、推动医疗卫生改革通过HTA，培训人才，建立国际联系，认证国家HTA机构和人员，规范HTA研究与实践,病人,临床研究,临流研究,卫生经济研究,其它研究,信息合成,Cochrane Collaboration,HTA,数据库,指南,应用于临床实践,卫生政策,医学研究,临床医师：教育与培训,病人,五、HTA与卫生决策(1)急性脑卒中临床研究证据 我院神经内科,治疗药物 中国 英国 依据依据来源甘油/甘
9、露醇 69 1 不充分 Cochrane Lib中 药 66 0 不充分 Cochrane Lib阿斯匹林 54 39 充 分 Cochrane Lib钙拮抗剂 53 50% 充 分 Cochrane Lib,（2） ESRD全程分段治疗费用(以肾小球肾炎为例),终末期1,2,3分别表示以腹透,血透及肾移植治疗ESRD 华西医大附一院泌尿外科二病区ESRD患者,n=20 华西医大附一院肾内科肾小球肾炎患者, n=100,（3）刀（MOH医学技术评估中心）,刀的发展历史:1967年第一代，1975年第二代，1988年第三代全球：1967年（1）；1988年（46）；1993年（56）； 1997
10、年（84）台我国：1992-1995共引进13台，13/8415.5费用：350万/台（不包括CT、MRI、DSA等配备） 3万元/例/次,安全性和有效性评价：文献评阅法截止1994年底累计治疗273,783例病人其中32为动-静脉畸形，术后2年完全闭塞率80 65为肿瘤良性36，如听神经瘤局部控制率90 恶性29，如转移癌平均生存期达8.28日 (放疗3-6月) 2为功能性疾患经济学评价：投资效益分析：调查刀利用和运行状况核算其成本、效益分析投资效益和盈亏平衡与传统手术的成本-效益比较分析通过调查和随访资料进行经济学评价,社会影响性评价：对社会的影响及社会各方的认识（管理部门、医疗部门、患者
11、）用社会学方法，了解不同对象的认识程度和技术可能带来的直接及潜在后果技术评估的趋势和难点我国Y刀的应用情况：截止1995年底共13台，累计治疗7000例恶性肿瘤治疗比例偏高，而刀的主要适应症是颅内良性肿瘤1994年估计治疗800例/台/年，大大高于世界平均值130例/台/年思考：是人多刀少？还是利益导向？,（4） 腰背痛的治疗,腰背痛是常见的疾病治疗方法多：内科、外科、理疗（脊柱按摩、疗骨术）、制动等严格评估所有治疗方法：成本、利弊结果：多数方法缺乏科学依据，某些甚至有害如休息/卧床休息、病假、某些手术、某些药物社会费用（间接费用）比直接费用高三倍1995年约297亿SEK，其中270亿源自病
12、假和提前退休24亿用于诊断、治疗等有关腰背痛的RCT只占全部RCT的0.2%，迫切需要加强研究,结论：注重卫生经费的投资导向改变医生和患者行为减少卫生资源的浪费加强临床研究，筛选有效疗法写出普及性宣传材料 宣传，普及,（5） 轻型高血压患者的治疗,轻型高血压治疗：非药物或药物治疗（新药或老药）HTA评估报告证明：老药与新药的效果一样，价格仅为新药的一半，有证据证明可预防并发症和早死结果：减少应用昂贵的新药，节约大量经费,（6）戒烟,欧共体：8千万吸烟者，2千多万早死戒烟可预防疾病和早死：成本效果极好戒烟方法多：咨询、尼古丁替代品、催眠疗法、针灸、药物治疗等HTA报告证明：除咨询和尼古丁替代品外
13、，其它方法均无证据证明有效结论：最有效的方法是咨询，其费用可忽略不计,（7） 抗氧化剂预防疾病,据称：抗氧化剂（Vit. A、C、E，胡萝卜素、硒等）可预防衰老和某些疾病，如肿瘤、心血管疾病HTA报告证明：合成的抗氧化剂均无预防作用，有一些证据证明水果、蔬菜和葡萄酒中含的天然抗氧化剂有预防效果据估计：1千5百万美元/每百万人购买合成的抗氧化剂,（8）骨折预防,据估计，每年欧共体各种类型的骨折病人大约有2百万。骨密度降低是骨折的一个危险因素，而骨密度随着年龄增长而逐步降低，因此老年人的骨折问题已经成为各个国家，特别是老龄化国家的一个主要公共卫生问题在欧洲和美国采用了骨密度测试的大面积筛检或机会筛
14、检（即当病人去看病是就给他做这种检查）评估结果显示：骨密度测试结果并不能预测哪个病人会发生骨折，只是可以显示其骨折的危险性可能更高些；同时这种大面积筛检或机会筛检还存在技术和伦理学上的障碍，而且成本极高。除外年龄影响骨密度，吸烟、久坐、食物中缺钙以及雌激素分泌不足也是影响骨密度的重要因素，因此预防骨折更应该从戒烟、从儿童时期就加强食物中充足的钙的摄入等方面着手。,（9）基因治疗(SBU Alert),结论（Findings by Alert)基因治疗在过去15年迅速增加，尤以美国为著研究热点为开发各种载体，向培养细胞，实验动物和病人转gene1989年首次将外源基因转入人体1990年开始基因治
15、疗的临床试验迄今已注册近400个临床试验常见的困难是不能有效将gene转入相关靶细胞因而很难判断基因疗法的利、弊疗效和并发症高度取决于疾病性质和所用转gene方法只有极少的证据显示基因治疗的风险尚无有关病人受益和基因治疗的成本-效果的证据目前基因治疗应考虑动物实验，而不能用于临床,目前的研究：,至1999年6月，全球已注册380个基因治疗的临床试验 共计3000个病人，70在美国，20在欧洲1995年，瑞典的Huddinge大学进行了第一个GT的临床试验Huddinge和Lund大学医院均已成立GT中心，进行GT研究瑞典多数大学已成立了相应机构，进行下述研究：开发Vector、转基因造血干细胞
16、、神经系统的转基因、肿瘤的gene治疗1999年启动了GT的国家研究项目，总经费60 Million SEK/5年,（10）异种肾移植（SBU Alert）,结论：异种移植是解决同种移植器官严重短缺的办法之一已建立一种转基因猪人异种肾移植的远期经济学指标的分析模型但对于异种肾移植未来在研究、开发和临床上的费用尚有许多未定因素异种移植的风险问题尚未解决，对病人的近期和远期疗效尚无可信的证据异种移植相关的大量伦理问题尚须探讨和辩论,医疗结构和组织,一旦异种移植成为可能，同种器官的需求将减少，并重新配置转基因猪将实现商品化，需要新建获取供器官的手术室用于移植的病床数和相关的医疗设施将增加而对透析和I
17、CU的需求将减少,瑞典1999年的一个全国性研究提交了一份有关异种移植管理规章的建议美国、英国已制定了异种移植管理条例，其它国家和European Council、欧盟、OECD及WHO正在建立相应管理条例应该制定统一的国际规范，避免病人在没有规章或管理不严的国家寻求治疗Xenoturism,联系地点：,中国循证医学/Cochrane 中心 联系人：王莉、卫茂玲 联系地址：四川、成都外南国学巷37号华西医科大学附属第一医院信息楼七楼邮政编码：610041电话： 028-5422095、5422078传真： 028-5422253E-mail：C,相信命运的人等待相信机会的人寻找相信自己的人开创,谢谢！,
