1、大陆 居民往 来台湾 地区申请表 (样表 ) 填写申请表时 ,请您阅读表格背面的“填表须知”，并按“须知”要求填写，多谢合作 ! 身份证号码 4 5 贴照片处 照片规格要求 见申请须知 姓 张 名 三 性别 男 拼音姓 zhang 拼音名 San 民族 汉族 出生日期 19年月日 出生地 广西 政治面 貌 群众 户口所在地 南宁市区路号 所属派出所 派出所 家庭现住址 南宁市区路号 联系电话 0771-1234567 单位名称 公司 职 务 职员 单位地址 南宁市区路号 联系电话 139 申请类别 通行证及签注 通行证 签注 通行证换发 遗失补发 原通行证号码 有效期至 年 月 日 签发地 申
2、请 事由 定居 探亲 逗留 旅游 应邀 非公务应邀 商务 其他 台湾亲属 称谓 父亲 姓名 张 出生 日期 19 年 月 日 住址 南宁市区 路 号 家庭主要成员 称谓 母亲 姓名 李 出生 日期 19 年 月 日 住址 南宁市区路 号 称谓 姓名 出生 日期 年 月 日 住址 申请人声明 本人申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件、其他证明材料和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任，特此声明。 申请人签名： 张三 20 年 月 日 法定监护人声明 本人为申请人的法定监护人，同意申请人提出申请，特此声明。 (未满十四周岁人员办理申请时，须 经其法定监护人同意 ) 法定监护人签名： 年 月
3、 日 代办人声明 我自愿接受申请人的委托到公安出入境管理部门提出申请，保证所提交的材料真实有效，没有弄虚作假，如有虚假愿承担法律责任，特此声明。 被委托人签名： 年 月 日 申请编号条形码 以下内容由申请人所在 单位 组织人事部门 填写 单 位 意 见 申请人所填各项内容： 属实 不属实 法定不批准出境的情形： 不属于 属于 申请人赴 台湾 地区： 同意 不同意 不同意的理由是： 负责人 （ 签名 ） ： （ 单位公章 ） 联系电话： 年 月 日 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 民 警 受 理 意 见 同意受理该申请人 去台湾 ，签发 月（年） 次有效签注。 受理人签名： 受理日期： 年
4、 月 日 民警 加急受理意见 同意加急受理该申请人去台湾 ，签发 月（年） 次有效签注。 受理人签名： 受理日期： 年 月 日 民 警 审 批 (核 ) 意 见 拟同意 不同意 (不同意理由 ) 审批（核）人签名： 审 批（核） 日期： 年 月 日 局 (处 ) 领 导 审 批 意 见 审批人 签名： 审 批 日期： 年 月 日 温馨提示填表须知： 1、填表请用黑色或蓝黑色墨水笔书写； 2、申请表中有 “”的栏目，请在相应项划“ ”； 3、 请 您 使用国家标准汉语文字和拼音 填写 ； 4、 “政治面貌”栏如是“中国共产党 员 ”，请填写“中共党 员 ”； 5、“ 台湾亲属 ”栏： 请如实填写
5、台湾被探亲属栏目内容；“家庭主要成员”栏，未婚 填 写父母（已故在“住址”栏填 “已故”），已婚填配偶和子女； 6、“ 单位意见 ”栏： 申请人属登记备案人员（可向单位查询）必须按干部管理权限 和 行政隶属关系出具单位意见并加盖公章；必要时，公安出入境管理机关可向出具意见的单位进一步核实情况； 7、法定不批准出境的情形是：（ 1）刑事案件的被告人和公安机关 或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；（ 2）人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；（ 3）被判处刑罚正在服刑的；（ 4）正在被劳动教养的；（ 5）国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。 8、请您认真核对填表内容，并签名确认。经确认后据此制作的证件个人资料与本人真实资料不符的，后果由申请人本人承担。 公安部出入境管理局监制
