1、- 1 - 大病保险重特大疾病特殊药品费用补偿资格准入手续 一、资格准入： （一）申请。参保人符合限定适应条件须使用特药的，参保人或代办人需到承保大病保险的商业保险公司（以下简称承保公司）的指定服务网点（名单详见附件）申请特药的资格准入 ,申请时须提供以下资料： 1.参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件。 2.佛山市大病保险特殊药品费用补偿待遇资格核准表，须经本市内定点医疗机构或本市在广州的定点医疗机构的主治医师及慈善赠药责任医师（以下简称责任医师）签名确认符合相应病种诊断及特 药使用适应症、注明诊疗方案，同时由责任医师所在医疗机构加盖印章。 3.与申请特药费用补偿项目限定病种相关的检查
2、、检验报告（如：影像学报告、病理报告、内分泌 ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳或骨髓浆细胞检查报告等）。 4.本市内定点医疗机构或本市在广州的定点医疗机构出具的病历资料或出院小结。 5.参保人签名确认的承诺书。 （二）资格核准。资料齐全、符合规定的，指定服务网点工作人员须出具受理回执单，受理后 5个工作日内完成资格核准工作并录入医保系统，打印佛山市大病保险特殊药 品费用补偿待遇资格确认单交参保人。资料不齐全的，须出具补正材料通知书，并告知参保人需补正的资料；不符合规定的，不予受理。 二、特殊情况说明： （一）已享受特药待遇的参保人，在新年度仍需继续享受的，应按首- 2 - 次申请资格准入时
3、的规定，在每年 10月至 12月重新提供资料进行申请。参保人特药待遇资格生效之日至年度结束之日不足 90日的，当年度的特药待遇资格自动延续到下年度。 （二）已享受一种特药补偿资格的参保人因病情需要更换其他特药的，须重新办理资格准入手续。 （三）参保人使用特药的累 计剂量超出申请时提供治疗方案的合计剂量，仍需继续使用该药物、且未超过本年度特药支付限额的，参保人可按首次申请资格准入时的规定提供资料，办理申请增加剂量。 （四）参保人不符合继续享受特药费用补偿待遇条件的（如已经享受慈善赠药待遇等），承保公司按规定取消其待遇。 （五）参保人须对提供的资料真实性负责。当出现收据（发票）与清单就诊时间不一致
4、、费用金额不一致、姓名等基本信息与系统信息不相符、资料盖章不清晰或资料不规范等情况，参保人须重新提供资料或补正材料，并接受电话回访、调查笔录或上门探访等形式的核 查工作。 （六）有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。 （七）办理特药相关手续时，非参保人本人办理的，须提供代办人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件。 附件 : - 3 - 佛山市大病保险特殊药品费用补偿指定服务网点 各镇（街道）社保办事处办公地址及业务
5、咨询电话 镇街 地 址 咨询电话 序号 行政区域 服务网点名称 医院地址（服务窗口位置） 咨询电话 1 禅城区 佛山市第一人民医院（中山大学附属 佛山医院）社保服务窗口 佛山市禅城区岭南大道 81 号（ 2 号楼一楼） 83106465 2 禅城区 佛山市第二人民医院社保服务窗口 佛山市禅城区卫国路 78 号（ 1 号楼一楼） 88032021 3 禅城区 佛山市中医院社保服务窗口 佛山市禅城区亲仁路 6 号（ 6 号楼一楼 8-10号窗口） 83066016 4 禅城区 佛山市妇幼保健院社保服务窗口 佛山市禅城区人民西路 11 号（住院部一楼大厅 ） 82297372 5 禅城区 佛山市禅城
6、区中心医院有限公司社保服务窗口 佛山市禅城区石湾三友南路（精进楼一楼） 82162150 6 南海区 佛山市南海区人民医院社保服务窗口 佛山市南海区佛平路 40 号（ 2 号楼一楼大厅） 86235197 7 南海区 佛山市南海区中医院（广东省中西医结合医院）社保服务窗口 佛山市南海区桂城南五路 16 号（住院新大楼一楼） 86228359 8 顺德区 佛山市顺德区第一人民医院社保服务窗口 顺德区大良蓬莱路一号（ 2 号楼一楼） 22225731 9 顺德区 佛山市顺德区中医院社保服务窗口 顺德区金沙大道（医技楼一楼） 22293202 10 三水区 佛山市三水区人民医院社保服务窗口 佛山 市
7、三水区西南街道广海大道西16 号（住院部一楼） 87801665 11 三水区 佛山市中医院三水医院社保服务窗口 佛山市三水区西南街道环城路（ 2号住院部一楼） 87774665 12 高明区 佛山市高明区人民医院社保服务窗口 佛山市高明区荷城街道康宁路 1 号（住院部 1 楼） 88882432 - 4 - 大良 佛山市顺德区大良街道新基三路 22 号之 8 22838180 12345 容桂 佛山市顺德区容桂桂洲大道中 44 号 伦教 佛山市顺德区伦教街道新成路 7-13 号铺 勒流 佛山市顺德区勒流街道办建设西路 102 号 陈村 佛山市顺德区陈村镇锦龙路宏富楼 10-17 号 北滘 佛
8、山市顺德区北滘镇三乐东路 5 号首层之一（即交警中队旁） 乐从 佛山市顺德区乐从镇兴乐路 163 号乐从镇行政服务中心三楼 龙江 佛山市顺德区龙江镇人民北路锦屏楼 28 号 杏坛 佛山市顺德区杏坛镇河北六路南 18 号 均安 佛山市顺德区均安镇建安路 6 号 办事指南设定的相关文件依据 1 佛山市 人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知（佛府办 201660 号） 2 佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法（ 2016 年版）的通知（佛府办 2016 61 号） 3 佛山市社会保险基金管理局关于印发佛山市大病保险重特大疾病特殊药品费用补偿申办规程的通知（佛社保 2016 88 号） 4 佛山市人力资源和社会保障局关于公布大病保险重特大疾病药品补偿目录的通知（佛人社 2016 280 号） 2017年 1 月
