1、 1 宜宾市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 宜宾市 人力资源 和社会保障局印制 2 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由市 人力资源 和社会保障局负责填 写。 六、医疗机构向 人力资源 和社会保障局提交本申请书时，要附以下材料： 1、定点医疗机构申请书； 2、执业许可证副本； 3、工商营业执照； 4
2、、医疗设备清单； 5、验资证明； 6、房产证或房屋 租赁 合同原件或复印件； 7、卫生技术人员名单，一级及一级以下医疗机构还须提供技术职称、资格证书、执业证书原件或复印件以及聘用证明； 8、科室设置情况； 9申请上 1年（社区卫生服务站 6个月）医疗收支情况和门诊、住院业务量（门诊人次、平均门诊人次费用、住院人次、出院者平均住院天数、出院者平均住院人次费用）； 10、卫生行政部门出具的等级医疗机构证明材料。 3 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 4 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请 内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 翠屏区（或临港区）人力资源和社会保障局审查意见 （印章） 年 月 日 市人力资源和社会保障局意见 （印章） 年 月 日 5
