1、 1 宫颈癌规范化诊治 及流程 一、范围 本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务 人员 对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。 二、术语和定义 子宫颈癌（ cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。 子 宫 颈 上 皮 内 瘤 变 （ cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围 和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程
2、。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要 5 10 年的时间。 三、缩略语 CA125：（ carcinomar antigen）癌抗原 125 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 CIN：（ Cervical intraepithelial neoplasia） 宫颈上皮内瘤变 CTV：（ clinical target volume）临床靶区 2 FIGO：（ International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 LEEP ：（ Loop Electro
3、-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 PTV：（ planning target volume）计划靶区 SCC：（ squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 3 四、诊治流程 图 1 子宫颈癌诊断与治疗流程 五、诊断依据 （一）高危因素 。 人乳头瘤病毒（ HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。 （二）症状。 最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。 （三）体征。 妇科检查
4、是临床分期的最重要手段。 拟诊宫颈癌 妇科门诊 细胞学、或组织病理学、必要时阴道镜检查 妇科查体 影像学检查 肿瘤标志物检测 确定诊断，明确分期 排除诊断 继续随访 手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗 随访 早期患者 中晚期患者 4 1视诊 应在充足照明条件下进行，包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。 2触诊 肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的 关系等，必须通过触诊来确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝
5、、直肠本身及周围情况等。 （四）辅助检查。 1宫颈 /阴道细胞学涂片检查 它是目前发现子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变， CIN）和早期子宫颈癌主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（ 宫颈 /阴道细胞学诊断 Bethesda 报告 ）。 宫颈 /阴道细胞学诊断 Bethesda 报告系统 报告格式： a.说明标本量对诊断评价的意义 b.诊断总的范围 c.描述 性诊断 标本量对诊断评价的意义： 评价满意 5 评价满意但是受限于 -（具体原因） 评价不满意（具体原因） 诊断总的范围（最适的）： 正常范围内 良性细胞学改变：见描述性诊断 上皮细胞异常：见描述性诊断 描述性诊断： 良性细胞学
6、改变 感染 -滴虫阴道炎 -真菌形态符合念球菌属 -以球形菌为主的阴道菌群失调 -微生物形态符合放线菌属 -细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染 -其它 反应性改变： 与下列因素有关的反应性细胞学改变： -炎症（包括典型修复细胞） -炎症性萎缩（萎缩性阴道炎） -放疗 -宫内节育 器 (IUD)的影响 -其它 6 上皮细胞异常： 鳞状上皮细胞： 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞 * 鳞状上皮内低度病变包括： - HPV+ * -轻度非典型增生 /CIN1 鳞状上皮内高度病变包括： -中、重度非典型增生 -原位癌 CIS/CIN2 和 CIN3 鳞状细胞癌 腺上皮细胞： 绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良
7、性 未明确诊断意义的不典型腺细胞 * 子宫颈管腺癌 子宫内膜腺癌 子宫外腺癌 腺癌，非特异性 激素水平评估（只用于阴道涂片） 与年龄和病史相符的激素水平模式 与年龄和病史不相符的激素水平模式 ;特异性（ NOS） 不能评价的激素水平 ;特异性 7 CIN：宫颈上皮内病变； CIS：原位癌 *不明意义的非典型鳞状 /腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变 或 癌。 + HPV 感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。 2组织学检查 CIN 和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹 3%或 5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次咬取活
8、检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片 检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。 3腔镜检查 （ 1）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用宫颈的肉眼观察，即宫颈涂抹 3%或 5%醋酸后或碘溶液后的肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。 （ 2）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。没有条件的单位转上级医院诊治。 4影像学检查 由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈
9、 癌，经妇科检查及8 细胞病理学检查即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并观察疗效。 用于子宫颈癌的影像检查方法包括： （ 1）腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。 （ 2）腹盆腔 CT：平扫 CT 观察宫颈局部病变效果不好，尤其是较早分期的病变；增 强 CT 扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近 50%的病变呈等密度，
10、不能清晰显示。 CT 检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。 （ 3）盆腔 MRI：软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照 MRI 表现进行术前分期的准确率较高。同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。 （ 4）胸片及胸部 CT：主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部 CT 检查。 9 （ 5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。 5肿瘤标志物检查 肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效评价、
11、病情监测和随访具有重要作用。而在于治疗后的随访监测。 SCC：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过1.5ng/ml 被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以 SCC 是子宫颈癌中最常检测的标志物。 六、子宫颈癌及癌前病变的分类和分期 （一）子宫颈癌的组织学分类。 WHO 子宫颈癌组织学分类（ 2003） 10 上皮性肿瘤 鳞状上皮肿瘤及其癌前病变 鳞状细胞癌，非特殊类型 8070/3 角化型 8071/3 非角化型 8072/3 基底细胞样 8083/3 疣状 8051/3 湿疣状 8051/3 乳头状 8052/3 淋巴上皮瘤样 8082/3 鳞状上皮移行细胞癌 8120/3 早
12、期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌 8076/3 鳞状上皮内肿瘤 宫颈鳞状上皮内肿瘤 (CIN)3 级 8077/2 原位鳞状细胞癌 8070/2 良性鳞状上皮病变 尖锐湿疣 鳞状上皮乳头状瘤 8052/0 纤维上皮 性息肉 腺上皮肿瘤及其癌前病变 腺癌 8140/3 粘液腺癌 8480/3 宫颈型 8482/3 肠型 8144/3印戒细胞型 8490/3 微小偏离型 8480/3 绒毛腺型 8262/3 子宫内膜样腺癌 8380/3 透明细胞腺癌 8310/3 浆液性腺癌 8441/3 中肾管型腺癌 9110/3 早期浸润性腺癌 8140/3 原位腺癌 8140/2 腺体不典型增生 良性腺上皮病变 苗勒氏管源性乳头状瘤 宫颈管内膜息肉 其他上皮性肿瘤 腺鳞癌 8560/3 毛玻璃细胞亚型 8015/3 腺样囊性癌 8200/3
