1、全身麻醉,學 員：鄭凱云指導者：許玉坪2013.07.08,1,General Anesthesia,大綱,1 起源1.1 西方起源1.2 我國起源2 常用藥物2.1吸入麻醉藥2.2靜脈麻醉藥2.3肌肉鬆弛劑3 實施3.1 全身麻醉的誘導3.2 全身麻醉的維持3.3 複合全身麻醉3.4 全麻深淺的判斷4 呼吸管理4.1 保持呼吸道通暢4.2 維持有效的通氣量4.3 呼吸功能監測,5 併發症及處理5.1 反流與誤吸5.2 呼吸道梗阻5.2.1 上呼吸道梗阻5.2.2 下呼吸道梗阻5.3 通氣量不足5.4 低氧血症5.5 低血壓5.6 高血壓5.7 心律失常5.8 惡性高熱,1起源,1.1西方起源
2、17世紀之前，手術靠酒精、鴉片、莨菪或曼德拉草根來減輕疼痛。所需劑量大，常致命。17世紀後，抑制狀態下進行手術，病人常常因疼痛而大叫。1799年，漢弗萊戴維發現他吸入一氧化二氮會使自己發笑。1815年，科學家邁克爾法拉第發現乙醚也有類似的作用。19世紀40年代牙科醫師威廉莫頓，應用乙醚進行局部麻醉。當他用乙醚麻醉一顆將要鑽孔的牙齒時，發現病人的整個口腔都失去了知覺，他想知道可否將乙醚用於全身麻醉，於是他在動物和自己身上進行了實驗。1848年10月，莫頓用乙醚麻醉全身，無痛地切除了一位病人頸部的腫瘤。乙醚迅速得到廣泛應用。教會禁止在分娩時使用止痛劑，他們認為聖經說過分娩應該是痛的。1853年，維
3、多利亞女王在生產時用了麻醉劑。以後分娩時用麻醉劑逐漸被廣泛接受。,1起源,1.2我國起源曼佗羅相傳從印度傳入，是茄科草本植物，氣味辛、溫、有毒，其花冠可以入藥，又被稱為風匣兒、山茄子。李時珍本草綱目草部中秋季采曼陀羅花，陰乾，等分為末，熱酒調服三錢。為一會即昏昏如醉。割瘡、炙火宜先服此，即不覺痛苦。可見最遲至明朝，已採用曼佗羅花作為麻醉藥。中醫把曼佗羅花稱洋金花，有強致幻和麻醉作用，可作為麻藥使用，效果已得到證實。以洋金花配草烏、川芎、當歸等煎湯內服，可進行中藥手術麻醉，術後一般恢復良好。,何謂全身麻醉？,麻醉藥對中樞神經系統的抑制，呈現知覺、疼覺和神志消失狀態、遺忘、反射抑制和骨骼肌鬆弛。抑
4、制程度與血液內藥物濃度有關，並且可以控制和調節。這種抑制是完全可逆的，當藥物被代謝或從體內排出後，病人的神志及各種反射逐漸恢復。,全身麻醉步驟,2常用藥物,吸入麻醉藥靜脈麻醉藥肌肉鬆弛劑,2.1吸入麻醉藥,吸入麻醉藥：麻醉藥經呼吸道吸入進入血循環，作用於中樞神經系統而產生麻醉作用。乙醚（Ether）笑氣（Nitrousoxide）氟烷（Halothane）恩氟烷（Enflurane）異氟烷（Isoflurane）七氟烷（Sevoflurane）地氟烷（Desflurane）,2.1.1吸入麻醉藥- Ether,乙醚（Ether）：為無色極易揮發具刺激性臭味的液體。結構式為C2H5O C2H5。
5、沸點3460C，易燃、易爆。為光、熱、空氣所分解而成乙醛和過氧化醚。乙醚吸入後不經體內代謝，8090經肺排出。乙醚麻醉性能很強，其MAC(附件一)為192vo1，有良好的鎮痛和肌鬆作用。淺麻醉時有興奮交感作用，深麻醉時則呈抑制。毒性小，安全範圍大，麻醉分期較典型，麻醉深度有明顯可靠的體征而易於控制。能刺激呼吸道粘液分泌，易發生噁心嘔吐，對代謝有一定影響，使血糖增高和發生不同程度的酸中毒，對肝腎功能有輕度抑制。乙醚麻醉適用於各種手術，在使用其它輔助藥的基礎上，進行乙醚淺麻醉，是臨床常用的一種複合麻醉。但不適用於麻醉誘導。呼吸道急性感染，糖尿病，顱內壓增高，肝腎功能嚴重損害者均屬禁忌。,2.1.2
6、吸入麻醉藥- Halothane,氟烷（Halothane） ：為碳氫鹵族化合物，化學名稱三氟氯溴乙烷，結構式為CF3CH BrC1，沸點5020C，為無色透明液體，帶有蘋果香味，與不同濃度的氧混合，不燃燒，不爆炸，血氣分配係數為230。麻醉效能較強，MAC為077vol%。麻醉誘導迅速，通常吸入1濃度的氟烷，半分鐘內即可使病人神志消失，麻醉恢復快而舒適。有效而安全的濃度為052。對呼吸道無刺激性，不增加呼吸道分泌物，可鬆弛支氣管平滑肌。淺麻醉時即有抑制呼吸，但能維持正常通氣量。麻醉加深時呼吸抑制 更明顯，應行輔助呼吸。有明顯的擴張血管作用，直接抑制心肌和阻滯交感神經節，麻醉稍深則呈現血壓下降
7、和心動過緩，故可用作控制性降壓以減少手術的出血。使心肌對兒茶酚胺的敏感性增強，若和腎上腺素同用會造成心律失常。有強力子宮鬆弛作用，能增加產後出血。對肝臟有毒性，可間接或直接導致肝細胞壞死，可能由於代謝產物三氟乙酸的毒性作用或是通過免疫抑制所致。除小兒外，氟烷很少用作開放點滴吸入，多用緊閉或半緊閉法，使用控制氟烷濃度的蒸發器或用普通蒸發器去芯，分期用藥。常與氧化亞氮或靜脈麻醉複合使用。,2.1.3吸入麻醉藥- Enflurane,安氟醚（Enflurane）：新的鹵化麻醉藥，結構式為HCF2OCF2CFCIH。系無色透明液體，理化性能穩定，不燃燒，不爆炸。沸點5650C，血氣分配係數為19。麻醉
8、性能強，MAC為168vol，常用濃度為052%，誘導和甦醒快而舒適。對呼吸道無刺激性，不增加氣道分泌，能擴張支氣管。肌肉鬆弛良好，對子宮平滑肌有一定抑制作用。可降低眼內壓。一般麻醉濃度下對循環抑制輕，心律穩定，可合用腎上腺素，深麻醉時會呼吸抑制和血壓下降。在體內生化轉化很少，血漿代謝氟化物低，對肝、腎功能影響較氟烷、甲氧氟烷輕。已取代氟烷在臨床廣泛使用。,2.1.4吸入麻醉藥- Isoflurane,異氟醚（Isoflurane）：是安氟醚的異構體，結構式為HCF2OCHCICF 3。理化性質與安氟醚相似。沸點4850C，血氣分配係數為14。麻醉性能強，MAC為13 vol。常用濃度為051
9、5。與安氟醚相比，對循環功能影響更小，即使兒茶酚胺的存在仍可使用。肌鬆作用較強。生化轉變最低，其他謝無機氟量極微，幾乎全部以原形從肺呼出，對肝腎的毒性最低。在臨床麻醉深度對顱內壓影響不大，不引起抽搐，是較好的吸入全麻藥。,2.1.5吸入麻醉藥- Nitrousoxide,氧化亞氮（Nitrousoxide）：俗名笑氣。是無色、帶甜味、無刺激性、不燃不爆的氣體麻醉藥。以液態貯於高壓鋼瓶內。血氣分配係數僅為047。麻醉作用較弱，MAC為101vol，不能產生足以進行手術的麻醉深度，故很少單獨應用。有一定鎮痛作用；誘導、甦醒很快而舒適；在不缺氧情況下，對生理功能影響最小，副作用極少；又有降低強力麻醉
10、藥的MAC，故作為複合麻醉中最常用的輔助藥。常用半閉式，每分鐘流量為34升，有效濃度為20 50%，麻醉時應維持氧濃度在30以上才安全。,2.1.6吸入麻醉藥- Sevoflurane,七氟烷（Sevoflurane）：商品名：Ultane 略帶香味，油/氣分配係數為55，血/氣分配係數為0.65。麻醉效力強於Desflurane，MAC為2%。對呼吸道無刺激、麻醉效力強、起效和甦醒迅速，適用於麻醉誘導，特別是經面罩吸入進行小兒麻醉的誘導。對循環系統影響小，十分適宜伴隨心臟疾病患者麻醉。體內代謝低，肝腎損害少見。可引起子宮肌肉鬆弛，產科麻醉時注意觀察。對長時間手術，Desflurane麻醉恢復
11、較Sevoflurane更迅速。因此，短小手術可選用Sevoflurane，而時間長的手術選用Desflurane清醒更快。,2.1.7吸入麻醉藥- Desflurane,地氟烷（Desflurane）：是Isoflurane的衍生物，其油/氣分配係數為18.7，血/氣分配係數為0.45，MAC為6.0%。當吸入濃度大於1個MAC時，可引起呼吸道激惹反應如咳嗽、嗆咳、屏氣和喉痙攣等，故不能用於面罩給藥，不宜單獨用於麻醉誘導。吸入Desflurane可迅速產生吸入肺泡濃度和腦內濃度平衡，甦醒較Isoflurane和Sevoflurane都快，長時間使用也能快速恢復，因而是一種起效快、甦醒早的吸入
12、麻醉藥。對呼吸道有刺激性，呼吸抑制較強，對心血管系統抑制小。體內代謝少，僅為0.02，麻醉後肝腎功能幾乎無改變，是已知的在機體內生物轉化最少的吸入麻醉藥。當使用濃度過高或者過快增加吸入氣中藥物濃度時，可能引起交感興奮，出現血壓高、心率快的症狀。當使用過分乾燥的CO2吸收劑時Desflurane會降解形成CO。,2.2靜脈麻醉藥,靜脈麻醉藥：將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經系統而產生全麻狀態者稱靜脈麻醉。硫噴妥鈉（Thiopental）氯胺酮（Ketamine）丙泊酚（Propofol ）依托咪酯（Etomidate ）治得舒(Citosol),2.2.1靜脈麻醉藥- Thiopental,硫噴妥
13、鈉（Thiopental ）：為一速效的巴比妥類藥，對中樞神經系統有強烈而短暫的抑制作用，但鎮痛效能差。對呼吸中樞有明顯的抑制作用，靜脈注射速度過快時更為顯著。對交感神經有抑制作用，而使副交感神經相對興奮，因此易發生喉痙攣及支氣管痙攣。故麻醉前最好給予阿托品以作預防。如心搏減少，血壓降低，立即注射腎上腺素或麻黃碱。能抑制心肌和擴張外周血管，短時內快速注入大量藥則易血壓下降。除嚼肌外對其它肌肉無鬆馳作用。深麻醉下能抑制子宮收縮，可透過胎盤而影響胎兒。作用快、誘導期短、無興奮現象、呼吸道併發症少，一次靜注後可維持麻醉2030分鐘，噁心嘔吐、頭痛等副作用少見。誘導麻醉一般用2.5溶液緩慢靜注。成人1
14、次8mg/kg，經30秒左右即進入麻醉，痛覺、神智消失，但肌肉鬆弛不完全，也不能隨意調節麻醉深度，故多用於小手術。,2.2.1靜脈麻醉藥- Thiopental,休克未糾正前、心衰竭及對巴比妥類過敏者禁用。肝功能不全、低血壓、支氣管哮喘患者、新生兒、腎上腺皮質、甲狀腺功能不全者慎用。如病人有呼吸快、發聲、移動等現象，即為甦醒的表現，可再注射少量以持續麻醉。潮解後或配成溶液後，易變質而增加毒性，故如安瓿已破裂，或其中粉末不易溶解而有沉澱，或溶液帶顏色，即表示已變質，不宜再用。藥液不可漏出血管外或皮下。能降低顱內壓和眼壓。過量解救藥為：戊四氮(附件二),2.2.2靜脈麻醉藥- Ketamine,氯
15、胺酮（Ketamine ）：是一速效、短效的靜脈麻醉藥。抑制大腦聯絡徑路和丘腦新皮質系統，興奮邊緣系統。臨床表現為痛覺喪失，意識模糊，似醒非醒，睜眼，呈木僵狀，對環境變化毫無反應，曾被稱作分離麻醉。興奮交感中樞和直接抑制心肌，常以興奮為主而表現血壓上升，心率增快等循環興奮狀態。保存嚼肌張力和咽喉反射。無肌鬆作用，能增加唾液腺分泌，升高顱壓和眼壓，甦醒期常有興奮和幻覺現象。氯胺酮麻醉單用只適合於短小及淺表手術，更多作複合麻醉使用於各種手術。,2.2.2靜脈麻醉藥- Ketamine,鎮痛效果強，作用及恢復快，不抑制循環，故更適於小兒、休克和危重病人的手術，適於野戰麻醉。嚴重高血壓、顱內壓高、眼壓
16、高、心衰竭等不宜選用。術前給予抗膽碱藥或安定類藥。靜脈注射初量為12mg/kg，3060秒鐘起效，維持1015分鐘，可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射46mg/kg，34分鐘起效，維持2030分鐘。手術時間過長者應複合其它藥，可用 0102溶液靜脈滴入。,2.2.3靜脈麻醉藥- Propofol,丙泊酚（Propofol ）：規格包裝 20ml：200mg適用於誘導和維持全身麻醉，也用於加強監護病人接受機械通氣時的鎮靜，也可用於麻醉下實行無痛人工流產手術。 白色等滲靜脈注射液，每毫升含雙異丙酚10毫克，同時內含精製大豆油、精製蛋黃卵磷脂、甘油和注射用水等。 起效迅速(30秒)、短效，通常從
17、麻醉中復甦迅速。具有迅速分布(半衰期2-4分鐘)、迅速消除(半衰期30-60分鐘)的特點。可輔助用於脊髓和硬膜外麻醉，並可與常用的術前用藥、神經肌肉阻斷葯，吸入麻醉藥和鎮痛葯配合使用。麻醉誘導成人初始劑量每10秒約給葯4ml(40mg)，小於55歲的成年病人大約需要2.0-2.5mg /kg。麻醉維持所需的給葯速率有明顯的個體差異，通常4-12 mg/kg/h。持續輸注或重複單次注射都能達到好的麻醉效果。脂肪代謝紊亂或必須謹慎使用脂肪乳劑的病人應謹慎使用。,2.2.4靜脈麻醉藥- Etomidate,依托咪酯（ Etomidate ）：別名甲芐咪酯;甲芐咪唑,乙咪酯,乙芐咪唑,宜妥利主要用於全
18、身麻醉誘導（短期麻醉須與鎮痛藥合用）。成人:150-300ug/kg體重，靜注，15歲以下兒童和老年人150-200ug/kg體重，靜注。肝硬化病人和曾用精神抑製藥的病人須減少劑量。規格：乳劑:20mg/10mlx1安瓿。約有的病人注射後發生疼痛。 陣攣性肌肉收縮，發生率為，部分由於注射疼痛所致，但更主要的是中樞性作用所引起。如麻醉前應用達哌啶醇（）或芬太尼，可減少肌陣攣的發生。 誘導麻醉時，尤其在老年病人，可發生短暫的呼吸停止（秒）。在麻醉用鎮靜藥（如芬太尼）或苯二氮草類藥者，呼吸暫停的時間可延長。六個月以內的新生兒、嬰幼兒和哺乳婦女禁用。,2.2.5靜脈麻醉藥- Citosol,治得舒 T
19、hiamylal (Citosol) ：作用：鎮靜或睡眠誘導用全身麻醉劑量：300mg/12ml/Amp Iv：5-6mg/kg On set：30Duration：5-10min 為淡黃色具吸濕性結晶粉末，無味、具特異之味 道，易溶於水和乙醇，幾乎不溶於乙醚。抑制CNS，減少腦血流量、降低顱內高血壓。肝臟代謝，腎臟排泄。若注射到血管外會造成組織壞死。血壓下降 、心博過速、呼吸抑制、喉頭痙攣、過敏 。會產生喉頭肌肉及副交感神經過敏狀態，常先投與Atropine、Scopolamine等Belladonna系藥劑。 比Thiopental強1.5倍，麻醉效果快，興奮性小，且麻醉恢復快。精神科用於
20、電氣休克的療法前使用，對血壓抑制，脈搏速度的減少，發作時間減少有良好的效果。休克及大量出血的循環不全、嚴重心機能不全者、急性或間歇性Porphyrin症者、Addisons患者、嚴重支氣管氣喘者、Barbiturate系有過敏的患者禁用。,2.3肌肉鬆弛劑,肌肉鬆弛劑：作用於神經肌接頭，干擾了神經肌肉的興奮傳導而使骨骼肌完全鬆弛，是常用的麻醉輔助藥。AnectineNimbexEsmeron,2.3.1肌肉鬆弛劑- Succinylcholine-1,【又名】司可林，Scoline, Midarine, Anectine口服不易吸收，靜注後一分鐘內出現肌鬆作用，並迅速被血漿中的假膽碱酯酶水解,
21、只有10%左右到達受體部位，有10%以原形經腎隨尿排出。血漿半衰期2-4分鐘。本品不宜透過胎盤屏障。去極化型肌松葯。作用快，持續時間短，其肌鬆效能為Tubocurarine的1.8倍。靜注後引起短暫的肌束震顫，一分鐘內即出現肌鬆作用，通常從頸部肌肉開始，逐漸波及肩胛，腹部和四肢。2分鐘時作用達高峰，通常於5分鐘內作用消失。如需長時間的肌鬆作用可以採用持續靜脈滴注達到。有去神經節阻斷作用，常用劑量不引起組織胺釋放，但大劑量仍可能使組織胺明顯釋放，而出現支氣管痙攣、血壓下降或過敏性休克。也可致心率減慢及心律失常。臨床常用於全麻下氣管內插管，也用於內視鏡的檢查，破傷風或電休克驚厥等。靜註：用1-5%
22、溶液，一次量20-50mg，小兒1-2mg/kg。用0.1%溶液靜滴（一般用5%葡萄糖液稀釋）用藥速度控制在20-40ug/kg/分鐘。一次手術過程，總量不宜超過0.3-0.5g。,2.3.1肌肉鬆弛劑- Succinylcholine-2,可致眼內壓突然升高，大劑量可致呼吸麻痹。術後早期活動會肌肉疼痛，術後卧床休息者肌痛輕而少。非去極化型肌松葯與去極化型肌松葯可相互拮抗。成人先靜注Tubocurarine 3-5mg，能解除Succinylcholine的肌束震顫。本品無拮抗劑。抗膽碱酯酶葯如NEOSTIGMINE不但不能對抗，反能增加其肌松作用。應用時應注意。與Halothane合用時，體
23、溫可突然升高，如發現不及時或搶救不當，死亡率很高。此時需快速降溫，吸純氧，控制酸中毒等進行急救。本藥水溶液呈酸性，忌與呈鹼性的Thiopental配伍。禁用於青光眼，視網膜剝離，白內障晶體摘除術病人，低血漿膽碱酯酶的病人如肝功能明顯減退、嚴重貧血、營養障礙、有機磷農藥中毒的病人及電解質紊亂者。,2.3.2肌肉鬆弛劑-Nimbex,商品名 :Nimbexinjection成份名 :Cisatracurium.劑量 :10mg/5ml本品為一高選擇性及競爭性的非去極化神經肌肉阻斷劑。可作為全身麻醉之輔助劑或加護病房使用，用以鬆弛骨骼肌，幫助氣管插管及與人工呼吸器的協調。成人建議劑量0.15mg/k
24、g，給予本產品維持劑量可延長神經肌肉的阻斷作用。在使用thiopentone/fentanyl/midazolam或propofol麻醉期間，一個0.03mg/kg的劑量在臨床上可有效產生約20分鐘的神經肌肉阻斷作用。持續給予維持劑量並不會造成藥效累進性的延長。Nimbex是低張性溶液，不可用在輸血的輸注管。,2.3.3肌肉鬆弛劑- Esmeron-1,商品名 :Esmeroninjection成份名 :rocuronium bromide劑量 :50mg/5ml全身麻醉的輔佐藥，以幫助氣管內插管、提供手術、需快速麻醉誘導時骨骼肌肉鬆弛狀態、加護病房中須插管及人工呼吸器時。每公斤體重之氣管內插
25、管劑量為0.6公絲。在此建議插管劑量下大部份的病人約可在60秒達到可插管的狀況。當須要進行快速麻醉誘導時，建議可使用每公斤體重1.0公絲作為插管劑量，大部份的病人約可在60秒達到可插管的狀況。如果是使用每公斤體重0.6公絲進行快速麻醉誘導時，建議等到90秒時進行插管較好。維持劑量是每公斤體重0.15公絲；在長時間投予吸入性麻醉劑之病歷，此劑量應減為每公斤體重0.075-0.1公絲。維持劑量最好在攣動高度(twitch height)已恢復為對照攀動高度之25%時，或已有TOF23個訊息反應時投予。,2.3.3肌肉鬆弛劑- Esmeron-2,常見副作用 :過敏反應 ;Histamine rel
26、ease，所以注射部位可能有疼痛或搔癢反應發生注意事項 :Esmeron會引起呼吸肌肉之麻痺，患者投與此藥一定要接受呼吸換氣輔助直到恢復足夠之自然呼吸為止。尚無資料可供評估人類懷孕使用Esmeron對胎兒之潛在傷害。亦無足夠之動物實驗研究可評估對胚胎之潛在傷害。目前不推薦在懷孕期間使用Esmeron。在泌乳之老鼠發現微不足道之rocuronium bromide的濃度。並無關於授乳期間使用Esmeron的人體資料。只有當醫師決定使用Esmeron之好處超過其危險性時才投予授乳中之婦女。建議自Esmeron之神經肌肉阻斷作用完全恢復後24小時內不使用具潛在危險性之機器或駕駛汽車。,3實施,3.1
27、 全身麻醉的誘導3.2 全身麻醉的維持3.3 複合全身麻醉3.4 全麻深淺的判斷,3.1全身麻醉的誘導,全身麻醉的誘導(inductionofanesthesia)： 病人接受全麻藥後， 由清醒狀態到神志消失，並進入全麻狀態後進行氣管內插管，這一階段稱為麻醉誘導期。誘導前應準備好麻醉機、氣管插管用具及抽吸器等，開放靜脈和胃腸減壓管，測定血壓和心率的基礎值，有條件者應監測心電圖和SpO2。吸入誘導靜脈誘導靜吸複合誘導,3.1.1吸入誘導,開放點滴法：以金屬絲網面罩綳以紗布扣於病人口鼻上，將揮發性麻醉藥滴於紗布上，病人吸入麻醉藥的蒸汽逐漸進入麻醉狀態。以往主要用於乙醚麻醉，現今有時也用於小兒麻醉。
28、麻醉機面罩吸入誘導法；將面罩扣於病人口鼻部，開啟麻醉藥揮發器，逐漸增加吸入濃度，待病人意識消失並進入麻醉第三期，即可靜注肌鬆藥行氣管內插管。如同時吸入60%N2O，誘導可加速。,3.1.2靜脈誘導,與開放點滴法相比病人舒適，不污染環境。比面罩吸入法迅速。麻醉分期不明顯，深度亦難以判斷。對循環的干擾較大，同時需要先開放靜脈。對於小兒及不合作的病人有一定的困難，實行時需預先氧合、去氮等處理。,3.1.3靜吸複合誘導,與吸入誘導法相比，靜脈誘導較迅速，病人也較舒適，無環境污染。麻醉分期不明顯，對循環的干擾較大。開始誘導時，先以面罩吸入純氧23分鐘，增加氧儲備並排出肺及組織內的氮氣。根據病情選擇合適的
29、靜脈麻醉藥及劑量，如硫噴妥鈉、依託咪酯、丙泊酚等，從靜脈緩慢注入並嚴密監測病人的意識、循環和呼吸的變化。待病人神志消失後再注入肌鬆藥，全身骨骼肌及下頜逐漸鬆弛，呼吸由淺到完全停止。這時應用麻醉面罩進行人工呼吸，然後進行氣管內插管。插管成功後，立即與麻醉機相連接並行人工呼吸或機械通氣。為減輕氣管內插管引起的心血管反應，可在插管前靜注芬太尼35g/kg。,3.2全身麻醉的維持,主要任務是維持適當的麻醉深度以滿足手術的要求，如切皮時麻醉需加深，開、關腹膜及腹腔探查時需良好肌松，保證循環和呼吸等生理功能的穩定。吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持,3.2.1吸入麻醉藥維持,經呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以
30、維持適當的麻醉深度。氧化亞氮為氣體麻醉葯，麻醉性能弱，高濃度吸入時有發生缺氧的危險，因而難以單獨用於維持麻醉。Desflurane和Sevoflurane為揮發性麻醉藥，麻醉性能強，高濃度吸入可使病人意識、痛覺消失，能單獨維持麻醉。但肌松作用並不滿意，如盲目追求肌松，勢必增加吸入濃度。吸入濃度越高，對生理的影響越嚴重。臨床上常將N2O-O2-揮發性麻醉藥合用，N2O的吸入濃度為50%70%，揮發性麻醉藥的吸入濃度可根據需要調節，需要肌肉鬆弛時可加用肌鬆葯，可增強麻醉作用，以減輕深麻醉時對生理的影響。,3.2.2靜脈麻醉藥維持,經靜脈給藥維持適當麻醉深度的方法有單次、分次和連續注入法三種。根據手
31、術需要和不同靜脈全麻藥的藥理特點來選擇給藥方法。目前所用的靜脈麻醉藥中，除Ketamine外，多數都屬於催眠葯，缺乏良好的鎮痛作用。Thiopental在深麻醉時雖有一定的鎮痛作用，但對生理的影響也很大。單一的靜脈全麻藥僅適用於全麻誘導和短小手術，而對複雜或時間較長的手術，多選擇複合全身麻醉。,3.3複合全身麻醉,指兩種或兩種以上的全麻藥複合應用，彼此取長補短，以達到最佳臨床麻醉效果。根據給藥的途徑不同，複合麻醉可大致分為： 全靜脈複合麻醉靜吸複合麻醉,3.3.1全靜脈複合麻醉,或稱全憑靜脈麻醉(totalintravenousanesthesia，TIVA)靜脈麻醉誘導後，採用多種短效靜脈麻
32、醉藥複合應用，以間斷或連續靜脈注射法維持麻醉。單純應用靜脈麻醉藥達到穩定的麻醉狀態，必須將靜脈麻醉藥、麻醉性鎮痛葯和肌松葯結合在一起，可發揮各種藥物的優點，又可克服其不良作用，使麻醉過程平穩，恢復也較快。具有誘導快、操作簡便、可避免吸入麻醉藥引起的環境污染。多種藥物的複合應用，如何根據藥理特點選擇給葯時機及劑量是十分重要的，也是相當困難的。目前常用的靜脈麻醉藥有Propofol、Midazolam，麻醉性鎮痛藥有嗎啡、芬太尼，而肌鬆藥則根據需要選用長效或短效者。目前仍沒有統一的複合配方，多應用芬太尼35g/kg Propofol 48mg/(kg.h)肌鬆藥，或大劑量芬太尼50100g/kg
33、Midazolam 肌鬆藥，或Propofol(Midazolam)Ketamine肌鬆藥維持麻醉。,3.3.2靜吸複合麻醉,全靜脈麻醉的深度缺乏明顯的標誌，給葯時機較難掌握，一般在靜脈麻醉的基礎上，於麻醉減淺時間斷吸入揮發性麻醉藥，可維持相對麻醉穩定，又可減少吸入麻醉藥的用量，且有利於麻醉後迅速甦醒。持續吸入低濃度(1%左右)吸入麻醉藥，或50%60%N2O，也可減少靜脈麻醉藥的用量。靜吸複合麻醉適應範圍較廣，麻醉操作和管理都較容易掌握，極少發生麻醉突然減淺的被動局面。,3.4全麻深淺的判斷,乙醚麻醉深淺及分期標準系以意識、痛覺消失，反射活動、肌肉鬆弛、呼吸及血壓抑制的程度為標準。使用肌鬆藥
34、，肌鬆及呼吸抑制的程度已不再是判斷深淺的指標，大劑量的肌松藥，有可能使病人不能動，而痛覺仍存在之弊。有自主呼吸者，手術刺激時呼吸增速加深、心率增快、血壓升高多為淺麻醉的表現。眼淚汪汪為淺麻醉的表現，一旦眼淚乾燥則為過深的表現。因此循環的穩定仍為一重要指標。吸入麻醉藥呼氣末濃度達1.3MAC以上時痛覺方可消失，0.3MAC時病人即可清醒。,乙醚麻醉分期-1,第一期（鎮痛期）：從麻醉開始至神志消失。大腦皮層開始抑制。一般不在此期中施行手術。第二期（興奮期）：從神志消失至呼吸轉為規律。因皮質下中樞釋放，病人呈現掙扎、屏氣、嘔吐、咳嗽、 吞咽等興奮現象，對外界反應增強，不宜進行任何操作。第三期（手術麻
35、醉期）：從呼吸規律至呼吸麻痹為止。又分為4級(附件三)，一般手術常維持在第1、2級。在腹腔或盆腔深處操作，為了獲得滿意的肌肉鬆馳，可暫時加深至第3級。第四期（延髓麻痹期）：從隔肌麻痹開始至呼吸、心跳停止。 麻醉分期受多種因素影響，主要觀察項目為呼吸、血壓、脈搏及肌張力。乙醚分期亦可作為其它吸入全麻分期的參考。,乙醚麻醉分期-2,第一期 - amnesia第二期 - delirium第三期 - surgical anesthesia第四期 - overdosage,4 呼吸管理,4.1 保持呼吸道通暢4.2 維持有效的通氣量4.3 呼吸功能監測,4.1保持呼吸道通暢,1、病人意識消失後呼吸道可因
36、舌後墜而堵塞，防止舌後墜的方法：（1）托起下頜：以雙手置於病人的下頜角，將下頜向上方托起，使下齒置於上齒之外，舌根即可脫離上齶。麻醉誘導時麻醉者以左手4、5指置於左下頜角之後托起下頜，其餘三指扣住口罩，右手擠壓呼吸囊行人工呼吸。（2）頭後仰法：病人仰卧，右手置於病人之前額及枕部使頭部向後仰，頸部向前牽伸。（3）放入口咽通氣道或鼻咽通氣道。（4）行氣管內插管。2、防止氣管內導管發生扭折，必要時採用細鋼絲加固導管。3、及時清除呼吸道內的分泌物。4、嚴防導管脫出總氣管，導管固定要可靠，變動本位後應再次檢查導管位置。,4.2維持有效的通氣量,1、輔助呼吸：病人自主呼吸但交換量不足時可行輔助呼吸。操作方
37、法：全靜脈複合麻醉（1）於病人吸氣開始時擠壓呼吸囊使病人的潮氣量增加，而呼氣時則放鬆呼吸囊，呼出氣體排至囊內。（2）擠壓頻率可每間隔一次正常呼吸後擠壓一次，壓力一般為0.981.47kPa（1015cmH2O），但與病人的胸肺順應性有關，以胸廓中度吹張為宜。（3）輔助呼吸時必須與病人的自主呼吸同步；維持跔呼氣時間，吸：呼比以1：2為宜。2、控制呼吸：當自主呼吸完全消失，可採用手擠壓呼吸囊或開啟呼吸器進行控制呼吸。主要用於全麻誘導時及維持期採用肌松葯者。,4.3呼吸功能監測,1、通氣功能：應監測VT、F和MV；PaCO2和ETCO2是判斷通氣功能最為可靠的指標。2、SpO2：是監測氧合的重要指標
38、，可以連續監測，但術中影響的因素較多，必要時查PaO2.3、FiO2：應用N2O時應監測，避免發生低氧血症。4、氣道壓的峰值（peak airway pressure）：一般應低於1.96kPa（20cmH2O），若3.92kPa（40cmH2O）有發生呼吸道梗阻的可能，應查明原因。5、胸肺順應性：是肺通氣功能的效率指標，正常時為100ml/cmH2O（V/P）（1cmH2O=0.98kPa）。,5 併發症及處理,5.1 反流與誤吸5.2 呼吸道梗阻5.2.1上呼吸道梗阻5.2.2下呼吸道梗阻5.3 通氣量不足5.4 低氧血症5.5 低血壓,5.6 高血壓5.7 心律失常5.8 惡性高熱,5.
39、1反流與誤吸-1,全麻誘導時因病人意識消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可發生誤吸。全麻後病人沒有完全清醒時，吞咽嗆咳反射未恢復，也易發生。由於誤吸入物的性質(胃液、血液或固體)、pH值、吸入物的量不同，臨床表現也有很大差別。無論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細血管通透性增加，結果導致肺水腫和肺不張。肺損傷的程度與胃液量和pH相關，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。以產科和小兒外科病人發生率較高。誤吸入大量胃內容物的死亡率可高達70%。,5.1反流與誤吸-2,預防反流和誤吸主要措施包括：減少胃內物的滯留，促進胃排空，降低胃液的pH，降低胃
40、內壓，加強對呼吸道的保護。手術麻醉前應嚴格禁飲禁食，減少胃內容物。腸梗阻或腸功能未恢復者，應插胃管持續吸出胃內容物以減少誤吸的發生率。H2受體阻滯劑如cimetidine、ranitidine等，可抑制胃酸分泌，減少胃液量。抗酸藥可以提高胃液pH值,以減輕誤吸引起的肺損害。飽胃病人需要全麻時，應首選清醒氣管內插管，可減少胃內容物的反流和誤吸。對於麻醉前估計插管不困難者，也可選擇快速誘導，但必須同時壓迫環狀軟骨以防發生反流。,5.2呼吸道梗阻,以聲門為界上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻,5.2.1上呼吸道梗阻-1,常見原因為機械性梗阻，如舌後墜、口腔內分泌物及異物阻塞、喉頭水腫等。不全梗阻表現為呼吸困難
41、並有鼾聲。完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹症，雖有強烈的呼吸動作而無氣體交換。舌後墜時將頭後仰、托起下頜、置入口咽或鼻咽通氣管(下圖)，同時清除咽喉部的分泌物及異物，即可解除梗阻。,放置口咽通氣管,放置鼻咽通氣管,5.2.1上呼吸道梗阻-2,喉頭水腫多發生於嬰幼兒及氣管內插管困難者，也可因手術牽拉或刺激喉頭引起。輕者可靜注皮質激素或霧化吸入腎上腺素；嚴重者應行緊急氣管內插管或氣管切開。喉痙攣時，病人表現呼吸困難，吸氣時有雞鳴聲，可因缺氧而發紺。輕度喉痙攣者經加壓給氧即可解除，嚴重者可經環甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數均可緩解。對上述處理無效或嚴重喉痙攣者，可靜注Anectine 25-50mg後行氣管
42、內插管。為預防喉痙攣的發生，應避免在淺麻醉時刺激喉頭；採用Thiopental麻醉或行尿道、宮頸擴張等手術時，應給予阿托品，預防喉頭副交感神經張力增高。,5.2.2下呼吸道梗阻,常見機械性梗阻原因為氣管導管扭折、導管斜面過長而緊貼在氣管壁上、分泌物或嘔吐物誤吸入後堵塞氣管及支氣管。梗阻不嚴重者除肺部聽到囉音外，無明顯症狀；梗阻嚴重者可呈現呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧發紺、心率增快和血壓降低，如處理不及時可危及病人的生命。麻醉前應仔細挑選氣管導管，過軟或不合格者應丟棄，術中應經常檢查導管的位置，避免因體位改變而引起導管扭折。經常聽診肺部，及時清除呼吸道內的分泌物。下呼吸道梗阻也可因支氣
43、管痙攣引起，多發生在有哮喘史或慢性支氣管炎病人。在淺麻醉時支氣管內異物或炎症刺激，肌鬆藥的組織胺釋放作用，均可誘發支氣管痙攣。維持適當的麻醉深度和良好的氧合是緩解支氣管痙攣的重要措施，必要時可靜注Aminophylline 0.25mg或Hydrocortisone 100mg。,5.3通氣量不足,麻醉期間發生通氣不足(hypoventilation)時，主要表現為CO2滯留；而恢復期發生通氣不足，除CO2滯留外，還可發生低氧血症。動脈血氧分析顯示PaCO2高於50mmHg，同時pH小於7.30。顱腦手術的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮痛藥和鎮靜藥的殘餘作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應以機械通
44、氣維持呼吸直到呼吸功能的完全恢復，必要時以拮抗藥逆轉。肝腎功能不全、電解質紊亂及抗生素的應用等，可使肌鬆藥的代謝速度減慢，加重術後肌鬆藥的殘餘作用而導致通氣不足，應輔助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢復，必要時給以拮抗。胸、腹部手術後，疼痛刺激，腹脹，及過度肥胖等因素，可限制胸廓膨脹而導致通氣不足，應加強術後鎮痛，鼓勵和幫助病人深吸氣和咳嗽。,5.4低氧血症,吸空氣時，SpO290%，PaO260mmHg或吸純氧時PaO290mmHg即可診斷低氧血症(hypoxemia)。臨床表現為呼吸急促、發紺、躁動不安，心動過速、心律紊亂、血壓升高等。常見原因和處理原則為：麻醉機的故障、氧氣供應不足可引起吸
45、入氧濃度過低；氣管內導管插入一側支氣管或脫出氣管外以及呼吸道梗阻均可引起低氧血症，應及時糾正。彌散性缺氧：多見於N2O吸入麻醉，停止吸入N2O後應吸純氧510分鐘。肺不張：因分泌物過多或通氣不足等因素引起肺容量降低所致。大範圍肺不張可表現頑固性低氧血症，CXR可見肺萎陷，應以纖維支氣管鏡吸痰，嚴重者應以PEEP治療。肺誤吸入：其嚴重程度取決於吸入物的pH值及容量，pH低於2.5，容量大於0.4ml/kg者危險性明顯增加。輕者對氧治療有效，嚴重者應行機械通氣治療。肺水腫：可發生於急性左心衰竭或肺毛細血管通透性增加。治療包括強心、利尿、擴血管、吸氧及機械通氣治療。,5.5低血壓,麻醉期間收縮壓下降
46、超過基礎值的30%或絕對值低於80mmHg者應及時處理。臨床表現為少尿或代謝性酸中毒。嚴重者可出現器官灌注不足徵象，如心肌缺血、中樞神經功能障礙等。麻醉過深可導致血壓下降、脈壓變窄，若麻醉前已有血容量不足者，表現更為明顯。應在減淺麻醉的同時補充血容量。術中失血過多可引起低血容量性休克，應監測尿量、血紅蛋白及血細胞比容(HCT)，必要時監測CVP或PCWP以指導輸液輸血。過敏反應、腎上腺皮質功能低下時，均可引起血管張力降低而導致低血壓。治療包括補充血容量，恢復血管張力(應用血管收縮藥)及病因治療。術中牽拉內臟時常可引起反射性血壓下降，同時發生心跳過緩。應及時解除刺激，必要時給予阿托品治療。,5.
47、6高血壓,麻醉期間舒張壓高於100mmHg或收縮壓高於基礎值的30%，都應根據原因進行適當治療。常見原因有：與併存疾病有關，如原發性高血壓、甲亢、嗜鉻細胞瘤、顱內壓增高等。與手術、麻醉操作有關，如探查、壓迫腹主動脈、氣管插管等。通氣不足引起CO2蓄積。藥物所致血壓升高，如Pancuronium、Katemine常可引起一過性血壓升高。處理原則： 有高血壓病史者，在全麻誘導前可靜注芬太尼35g/kg，可減輕氣管插管時的心血管反應。術中根據手術刺激的程度調節麻醉深度。對於頑固性高血壓者，可行控制性降壓以維持循環穩定。常用藥物有：Urapidil，每次25mg靜注，或24g/(kg.min)靜點。S
48、odium Nitroprusside ，3070g/min靜點。NTG，10100g/min靜點。Phentolamine ，每次1mg靜注，或0.30.5mg/min靜點。,5.7心律失常,竇性心動過速與高血壓同時出現時，常為淺麻醉的表現，應適當加深麻醉。低血容量、貧血及缺氧時，心率均可增快，當針對病因進行治療。手術牽拉內臟(如膽囊)或心眼反射時，可因迷走神經反射致心動過緩，嚴重者可致心跳驟停，應請外科醫師立即停止操作，必要時靜注阿托品。發生期前收縮時，應先明確其性質並觀察其對血流動力學的影響。房性早搏多與併存心、肺疾病有關，偶發房性早搏對血流動力學的影響不明顯，無需特殊處理。頻發房性早搏有發生心房纖顫的可能，應給予Lanatoside治療。麻醉下發生的偶發室性早搏無需特殊治療。因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏，適當加深麻醉或排出CO2後多可緩解。如室性早搏為多源性、頻發或伴有R-on-T現象，表明有心肌灌注不足，應積極治療。先靜注利多卡因11.5mg/kg，再以14mg/min的速度靜脈滴定。如發生心室纖顫，應立即進行電除顫，並按心肺復甦處理。,
