1、企业“四证合一”登记申请表 （非公司企业法人改制登记申请表） 注： 请仔细阅读本申请表填写说明，按要求填写。 非公司企业法人基本信息 名称 注册号 注册资金 万元 法定代表人 经济性质 主管部门 （出资人）名称 改制后公司登记事项 名 称 住 所 黑龙江省 市（地区） 县（市 /区） 乡（镇 /街道） 村（路 /社区） 号 联系电话 邮政编码 生产经营地址 黑龙江省 市（地区） 县（市 /区） 乡（镇 /街道） 村（路 /社区） 号 联系电话 邮政编码 法定代表人姓名 职务 董事长 执行董事 经理 注册资本 万 元 公司类型 联系电话 邮政编码 设立方式 （股份公司填写） 发起设立 募集设立
2、经营范围 营业期限 年 长期 申请执照副本数量 个 股东 （发起人） 名称或姓名 证照号码 备注 “四证合一”登记补充信息 从业 人数 人，其中外籍人数 人 电子邮箱 是否涉密机构或有涉密信息 是（ ） 否（ ） 核算方式 请选择对应项目打“”独立核算 非独立核算 网站网址 项目 联系人 姓名 身份证件 固定电话 移动电话 电子邮箱 种类 号码 法定代表人 财务负责人 社保专管员 办 税 人 税务代理人名称 纳税人识别号 联系电话 电子邮箱 投资方名称 投资 方 类型 投资 比例 证件种类 组织机构代码 或身份证 件 号码 国籍或地址 自然人投资 比例 外资投资 比例 国有投资 比例 分支机构
3、名称 注册地址 组织机构代码 纳税人识别号 “四证合一”登记经办人信息 姓名 身份证号码 联系电话 申请人声明 依照工商、质监、税务、社保登记法律法规以及黑龙江省“四证合一”登记相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。 法定代表人签字： 企业盖章 年 月 日 附表 1 法定代表人信息 姓 名 联系电话 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字： 年 月 日 附表 2 董事、监事、经理信息 姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 _ （身份证件复印件粘贴处） 姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 _ （身份证件复印件粘贴处） 姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码
4、 _ （身份证件复印件粘贴处） 非公司企业法人改制登记申请表填写说明 注： 以下“说明”供填写申请表参照使用，不需向登记机关提供。 1、 本申请表适用于非公司企业法人申请改制为公司， 向公司登记机关申请登记。 2、 “经济性质”栏应据实选择下列一项填写：全民所有制、集体所有制、联营。 3、 改制后公司登记事项，应据改制批准文件及公司章程填写。“股东（发起人）”栏 可加行续写或附页续写。 4、 公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。其中，国有独资公司应当填写“有限责任公司（国有独资）”；一人有限责任公司 应当注明“一人有限责任公司（自然人独资）”或“一人有限责任公司（法人独资）”。
5、 5、 股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。有限责任公司无需填写此项。 6、 “经营范围”栏应根据公司 章 程、参照国民经济行业分类国家标准及有关规定填写。 7、 本申请表应当由企业原法定代表人或公司拟任法定代表人签署，并加盖企业法人公章。 8、 申请人提交的申请表应当使用 A4 型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。 指定代 表或者共同委托代理人授权委托书 申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ： 1、办理 （ 企业名称）的 名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记 股
6、权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。 2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误； 4、同意不同意修改有关表格的填写错误； 5、同意不同意领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人或者经办人信息 签 字： 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） （申请人签字或盖章） 年 月 日 填写说明 1、本委托书适用于公司及其分公司、 非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工商行政管理部门办理登记、备案，公司办理股权出质登记等业务。 2、名称预先核准，
7、新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为 本企业，由企业法定代表人签署。 3、 设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。 4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，
8、申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。 6、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。 7、委托事项及权限：第 1 项应当选择相应的项目并在中打， 或者注明其它具体内容；第 2、 3、 4、 5 项选择 “同意”或“不同意”并在中打。 8、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 9、申请人提交的申请 表 应当使用 A4 型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署 。
