1、 第一联 留 存 浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 被保障人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 （如需委托他人代为 申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名：
2、被委托人签名： 单位 工会 意见 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在 30个工作日内，通知您是否给予救助。 地址杭州市西湖区保俶北路 54 号医疗互助中心，电话 057185228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料： （ 1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、 规定病 种门诊发票 ；（ 2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期
3、的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（ 3）被保障人的身份证复印件 ,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（ 4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（ 1）、（ 2）项如无法提供原件的 可以使用复印件 ，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。 浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 被保障人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用
4、药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份 证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 意见 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备，初审通 过。本会将进行病情复核，并将在 30 个工作日内，通知您是否给予救助。 地址杭州市西湖区保俶北路 54 号医疗互助中心，电话
5、 057185228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料： （ 1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、 规定病种门诊发票 ；（ 2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满 日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（ 3）被保障人的身份证复印件 ,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（ 4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（ 1）、（ 2）项如无法提供原件的 可以使用复印件 ，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。 第二联 记 账 浙江省
6、省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 被保障人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 所 患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名 ： 单位
7、工会 意见 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在 30个工作日内，通知您是否给予救助。 地址杭州市西湖区保俶北路 54 号医疗互助中心，电 话 057185228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料： （ 1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、 规定病种门诊发票 ；（ 2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（ 3）被保障人的身份证复印件 ,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办 ，还需代办人员身份证复印件；（ 4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（ 1）、（ 2）项如无法提供原件的 可以使用复印件 ，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件 第三联 交参保单位
