1、 1 深圳市公共租赁住房 轮候申请表 申 请 表 编号 ： GS 审验码： 第一部分：申 请 人 填写 部分（必 填 ） 姓名 张三 性 别 ： 男 男 女 出生日期 1 9 8 1 年 0 1 月 0 1 日 身 份证号码 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 取得安居型商品房轮候申请受理备案回执： 否 是 否 （根据关联情况自动锁定） 领取安居型商品房轮候申请受理备案回执时间 年 月 日 安居型商品房轮候申请受理备案回执号： SQ 联 系 电话 （手机） 1 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 联 系 电话 （座机） 8 0 0 0 0 0 0 0 电子邮
2、箱： mamzy 申 请 人及共同申 请 人 总数（非必填项） 2 现 婚姻 状况 ： 已婚 未婚 已婚 离 异 丧 偶 （下拉框） 是否属失独 家庭 ： 否 是 否 现 婚姻 状况 形成 时间 （未婚不 填 ） 2 0 1 3 年 0 1 月 0 6 日 迁 入本市 户 籍 时间 2 0 1 3 年 0 7 月 0 1 日 本 市 户 籍所在 区 ： 福田区 福田 区 罗 湖 区 盐 田 区 南山 区 宝 安 区 龙岗区 光明新 区 坪山新 区 龙华 新 区 大 鹏 新 区（下拉框） 户 籍所在地街道 办 事 处 （下拉框）华富街道办 户 籍所在地 详细 地址 （请输入户口本 /身份证上的
3、“住址”内容） 福田区红荔西路莲花二村栋号房 现 居住地 详细 地址（ 联 系地址） 福田区红荔西路莲花二村栋号房 住房 现状 ： 承租商品房 承租商品房 承租城中村自建房 借 住父母或 亲 友家 承租其他形式住房 其它 （下拉框） 社 会 保 险电脑号 6 0 0 0 0 0 0 0 0 首次 缴纳 本市社 会 保 险时间 2 0 1 1 年 0 1 月 累 计缴纳 本市社保 总 月 数 35 现 工作 单 位 属 性： 机关事业单位 机 关 事 业单 位 国 有企 业 外 资 民 营 企 业 个 体 经营 失业 退休 其他 （下拉框） 现 工作 单 位名 称 （全 称 ） 深圳市住房公积金
4、管理中心 首次缴纳 本市住房公积金时间 2 0 1 1 年 0 3 月 3 1 日 公积金账号 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 最高学历： 硕士研究生 博士研究生 硕士研究生 本科 大专 其他（下拉框） 最高职称： 其他 正高级 副高级（高级技师） 中级（技师） 助理级（高级技工） 其他（下拉框） 诚信申报声明 申请人承诺： 1、本人郑重承诺申请信息真实、准确且符合公共租赁住房申请条件，如有虚报、瞒报相关信息，自愿接受主管部门的处理 并承担相应的法律责任； 2、本人及配偶、未成年子女和其他共同申请人在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、自建私房、违建住
5、房和住房建设用地等），未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房； 3、本人及配偶和其他共同申请人提出轮候申请时，未租住本市任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房）； 4、本人及配偶无违反国家计划生育政策超生子女行为，或者虽有违反国家计划生育政策超生子女的行为，但已依法接受处理并自处理之日起满五年。 5、本人承 诺将积极配合申请资格审核部门的核查，并同意授权申请资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障等部门调查核实本人及配偶、未成年子女和其他共同申请人的相关情况； 6、本人同意将所填报户籍、社保、婚姻、住房等相关信息进行公示
6、。 7、上表中本人填写的“ 现 居住地 详细 地址 ”为本人联系地址。本人认可将有关文书邮寄至该地址即为有效送达。 申请人签名、手印： 张三 申请人照片 2 第二部分：配偶与未成年子女 （一）配偶或未成年子女 /其他共同申请人 1（作为共同申请人： 是） 姓名 李四 性别： 女 男 女 出生 日期 1 9 8 4 年 0 2 月 0 1 日 证件类型 身份证（下拉框） 身份证 军官证、士兵证 其它 证件号码 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 联系电话（手机） 1 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 联系电话（座机） 8 1 0 0 0 0 0 0 本市
7、户籍填写 迁入本市户籍时间 2 0 1 3 年 0 8 月 0 1 日 本市户籍所在区： 福田区 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区 龙华新区 大鹏新区 户籍所在地街道办事处 （下拉框）华富街道办 户籍所在地详细地址 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容）福田区红荔西路莲花二村栋号房 非本市户籍填写 户籍所在地详细地址 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 取得本市居住证时间 年 月 日 累计居住时间 月 现居住地详细地址（联系地址） 福田区红荔西路莲花二村栋号房 住房现状： 承租商品房 承租商品房 承租城中村自建房 住父母或亲友家
8、 承租其他形式住房 其它 社会保险电脑号 6 0 0 0 0 0 0 0 1 首次缴纳本市社会保险时间 2 0 1 1 年 0 1 月 累计缴纳本市社保总月数 35 现工作单位属性： 外资 机 关 事 业单 位 国 有企 业 外 资 民 营 企 业 个 体 经营 失业 退休 其他 现工作单位名称（全称） 沃尔玛（中国）有限公司 首次缴纳 本市住房公 积金时间 2 0 1 1 年 0 1 月 3 1 日 公积金账号 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 最高学历： 本科 博士研究生 硕士研究生 本科 大专 其他 最高职称： 其他 正高级 副高级（高级技师） 中级（技师） 助理级（高级技工）
9、 其他 诚信申报声明： 本人承诺： 1、本人郑重承诺申请信息真实、准确，如有虚报、瞒报相关信息，自愿接受主管部门的处理并承担相应的法律责任； 2、 本人在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、自建私房、违建住房等和住房建设用地），未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房； 3、本人提出轮候申请时，未租住本市任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房）； 4、本人无违反国家计划生育政策超生子女行为，或者虽有违反国家计划生育政策超生子女的行为，但已依法接受处理并自处理之日起满五年。 5、本人承诺将积极配合申请资格审核部
10、门的核查，并同意授权申请资格审核部门向公安、民政、规划和国土、 人力资源和社会保障等部门调查核实相关情况； 6、本人同意将所填报户籍、社保、婚姻、住房等相关信息进行公示。 本人签名、手印： 李四 照片 3 （二）配偶或未成年子女 /其他共同申请人 2（作为共同申请人： 是 /否） 姓名 性别： 男 女 出生日期 年 月 日 证件类型 （下拉框） 身份证 军官证、士兵证 其它 证件号码 本市 户籍填写 迁入本市户籍时间 年 月 日 本市户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区 龙华新区 大鹏新区 户籍所在地街道办事处 户籍所在地详细地址 （请填写 户口本
11、/身份证上的 “ 住址 ”内 容） 非本市 户籍填写 户籍所在地详细地址 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 取得本市居住证时间 年 月 日 累计居住时间 月 现居住地详细地址（联系地址） 住房现状： 承租商品房 承租城中村自建房 住父母或亲友家 承租其他形 式住房 其他 诚信申报声明： 本人承诺： 1、本人郑重承诺申请信息真实、准确，如有虚报、瞒报相关信息，自愿接受主管部门的处理并承担相应的法律责任； 2、本人在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、自建私房、违建住房等和住房建设用地），未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让
12、过自有住房； 3、本人提出轮候申请时，未租住本市任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房）； 4、本人承诺将积极配合申请资格审核部门的核查，并同意授权申请资格审核部门向公安、民政、 规划和国土、人力资源和社会保障等部门调查核实相关情况； 5、本人同意将所填报户籍、社保、婚姻、住房等相关信息进行公示。 本人签名、手印： （可由法定监护人代签） 照片 4 （二）配偶或未成年子女 /其他共同申请人 3（作为共同申请人： 是 /否） 姓名 性别： 男 女 出生日期 年 月 日 证件类型 （下拉框） 身份证 军官证、士兵证 其它 证件号码 本市 户籍填写 迁入本市户籍时间 年 月 日 本市户籍所
13、在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区 龙华新区 大鹏新区 户籍所在地街道办事处 户籍所在地详细地址 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 非本市 户籍填写 户籍所在地详细地址 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 取得本市居住证时间 年 月 日 累计居住时间 月 现居住地详细地址（联系地址） 住房现状： 承租商品房 承租城中村自建房 住父母或亲友家 承租其他形式住房 其他 诚信申报声明： 本人承诺： 1、本人郑重承诺申请信息真实、准确，如有虚报、瞒报相关信息，自愿接受主管部门的处理并承担相应的法律责任； 2、本人在本市未拥有
14、任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、自建私房、违建住房等和住房建设用地），未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让过自有住房； 3、本人提出轮候申请时，未租住本市任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房）； 4、本人承诺将积极配合申请资格审核部门的核查，并同意授权申请资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障等部门调查核实相关情况； 5、本人同意将所填报户籍、社保、婚姻、住房等相关信息进行公示。 本人签名、手印： （可由法定监护人代签） 照片 5 第三部分：其它共同申请人 （一）配偶或未成年子女 /其他共同申请人 4 姓名 性别：
15、男 女 出生日期 年 月 日 证件类型 （下拉框） 身份证 军官证、士兵证 其它 证件号码 联系电话（手机） 联系电话（座机） 现 婚姻状况： 未婚 已婚 离 异 丧 偶 现婚姻状况形成时间（未婚不填） 年 月 日 与申请人关系： 子女 父母 本市户籍填写 迁入本市户籍时间 年 月 日 本市户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区 龙华新区 大鹏新区 户籍所在地街道办事处 户籍所在地详细地址 （请填 写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 非本市户籍填写 户籍迁出本市时间 年 月 日 户籍迁出本市原因： 服兵役 就读全日制学校（学校名称： ） 户
16、籍所在地详细地址（就读全日制学校填写） 月 日 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 现居住地详细地址（联系地址） 住房现状： 承租商品房 承租城中村自建房 住父母或亲友家 承租其他形式住房 其他 社 会保险电脑号 首次缴纳本市社会保险时间 年 月 累计缴纳本市社保总月数 现工作单位属性： 机 关 事 业单 位 国 有企 业 外 资 民 营 企 业 个 体 经营 失业 退休 其他 现工作单位名称（全称） 首次缴纳 本市住房公积金时间 年 月 日 公积金账号 最高学历： 博士研究生 硕士研究生 本科 大专 其他 .最高职称： 正高级 副高级（高级技师） 中级（技师） 助理级（高级
17、技工） 其他 诚信申报声明： 本人承诺： 1、本人郑重承诺申请信息真实、准确且符合公共租赁住房申请条件，如有虚报、瞒报相关信息，自愿接受主管部门的处理并承担相应的法律责任； 2、本人在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、自建私房、违建住房等和住房建设用地），未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房； 3、本人提出轮候申请时，未租住本市任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房）； 4、本人承诺将积极配合申请资格审核部门的核查，并同意授权申请资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障等部门调查核实相关
18、情况； 5、本人同意将所填报户籍、社保、婚姻、住房等相关信息进行公示。 本人签名、手印： 照片 6 （二）配偶或未成年子女 /其他共同申请人 5 姓名 性别： 男 女 出生日期 年 月 日 证件类型 （下拉框） 身份证 军官证、士兵证 其它 证件号码 联系电话（手机） 联系电话（座机） 现婚姻状况： 未婚 已婚 离 异 丧 偶 现婚姻状况形成时间（未婚不填） 年 月 日 与申请人关系： 子女 父母 本市户籍填写 迁入本市户籍时间 年 月 日 本市户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区 龙华新区 大鹏新区 户籍所在地街道办事处 户籍所在地详细地址 （请填
19、写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 非本市户籍填写 户籍迁出本市时间 年 月 日 户籍迁出本市原因： 服兵役 就读全日制学校（学校名称： ） 户籍所在地详细地址（就读全日制学校填写） 月 日 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 现居住地详细地址（联系地址） 住房现状： 承租商品房 承租城中村自建房 住父母或亲友家 承租其他形式住房 其他 社会保险电脑号 首次缴纳本市社会保险时间 年 月 累计缴纳本市社保总月数 现工作单位属性： 机 关 事 业单 位 国 有企 业 外 资 民 营 企 业 个 体 经营 失业 退休 其他 现工作单位名称（全称） 首次缴纳 本市住房公积
20、金时间 年 月 日 公积金账号 最高学历： 博士研究生 硕士研究生 本科 大专 其他 .最高职称： 正高级 副高级（高级技师） 中级（技师） 助理级（高级技工） 其他 诚信申报声明： 本人承诺： 1、本人郑重承 诺申请信息真实、准确且符合公共租赁住房申请条件，如有虚报、瞒报相关信息，自愿接受主管部门的处理并承担相应的法律责任； 2、本人在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、自建私房、违建住房等和住房建设用地），未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房； 3、本人提出轮候申请时，未租住本市任何形式的保障性住房（包括廉租住
21、房、公共租赁住房）； 4、本人承诺将积极配合申请资格审核部门的核查，并同意授权申请资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源 和社会保障等部门调查核实相关情况； 5、本人同意将所填报户籍、社保、婚姻、住房等相关信息进行公示。 本人签名、手印： 照片 7 （三）配偶或未成年子女 /其他共同申请人 6 姓名 性别： 男 女 出生日期 年 月 日 证件类型 （下拉框） 身份证 军官证、士兵证 其它 证件号码 联系电话（手机） 联系电话（座机） 现婚姻状况： 未婚 已婚 离 异 丧 偶 现婚姻状况形成时间（未婚不填） 年 月 日 与申请人关系： 子女 父母 本市户籍填写 迁入本市户籍时间 年 月
22、日 本市户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区 龙华新区 大鹏新区 户籍所在地街道办事处 户籍所在地详细地址 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 非本市户籍填写 户籍迁出本市时间 年 月 日 户籍迁出本市原因： 服兵役 就读全日制学校（学校名称： ） 户籍所在地详细地址（就读全日制学校填写） 月 日 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 现居住地详细地址（联系地址） 住房现 状： 承租商品房 承租城中村自建房 住父母或亲友家 承租其他形式住房 其他 社会保险电脑号 首次缴纳本市社会保险时间 年 月 累计缴纳本市社保总月
23、数 现工作单位属性： 机 关 事 业单 位 国 有企 业 外 资 民 营 企 业 个 体 经营 失业 退休 其他 现工作单位名称（全称） 首次缴纳 本市住房公积金时间 年 月 日 公积 金账号 最高学历： 博士研究生 硕士研究生 本科 大专 其他 .最高职称： 正高级 副高级（高级技师） 中级（技师） 助理级（高级技工） 其他 诚信申报声明： 本人承诺： 1、本人郑重承诺申请信息真实、准确且符合公共租赁住房申请条件，如有虚报、瞒报相关信息，自愿接受主管部门的处理并承担相应的法律责任； 2、本人在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置 房、自建私房、违建住房等和住房建设用
24、地），未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房； 3、本人提出轮候申请时，未租住本市任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房）； 4、本人承诺将积极配合申请资格审核部门的核查，并同意授权申请资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障等部门调查核实相关情况； 5、本人同意将所填报户籍、社保、婚姻、住房等相关信息进行公示。 本人签名、手印： 照片 8 （四）配偶或未成年子女 /其他共同申请人 7 姓名 性别： 男 女 出生日期 年 月 日 证件类型 （下拉框） 身份证 军官证、士兵证 其它 证件号码 联系电话（手机） 联系电话（座
25、机） 现婚姻状况： 未婚 已婚 离 异 丧 偶 现婚姻状况形成时间（未婚不填） 年 月 日 与申请人关系： 子女 父母 本市户籍填写 迁入本市户籍时间 年 月 日 本市户籍所在区： 福田区 罗湖区 盐田区 南山区 宝安区 龙岗区 光明新区 坪山新区 龙华新区 大鹏新区 户籍所在地街道办事处 户籍所在地详细地址 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 非本市户籍填写 户籍迁出本市时间 年 月 日 户籍迁出本市原因： 服兵役 就读全日制学校（学校名称： ） 户籍所在地详细地址（就读全日制学校填写） 月 日 （请填写 户口本 /身份证上的 “ 住址 ”内 容） 现居住地详细地址（联系地
26、址） 住房现状： 承租商品房 承租城中村自建房 住父母或亲友家 承租其他形式住房 其他 社会保险电脑号 首次缴纳本市社会保险时间 年 月 累计缴纳本市社保总月数 现工作单位属性： 机 关 事 业单 位 国 有企 业 外 资 民 营 企 业 个 体 经营 失业 退休 其他 现工作单位名称（全称） 首次缴纳 本市住房公积金时间 年 月 日 公积金账号 最高学历 ： 博士研究生 硕士研究生 本科 大专 其他 .最高职称： 正高级 副高级（高级技师） 中级（技师） 助理级（高级技工） 其他 诚信申报声明： 本人承诺： 1、本人郑重承诺申请信息真实、准确且符合公共租赁住房申请条件，如有虚报、瞒报相关信息
27、，自愿接受主管部门的处理并承担相应的法律责任； 2、本人在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、自建私房、违建住房等和住房建设用地） ，未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房； 3、本人提出轮候申请时，未租住本市任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房）； 4、本人承诺将积极配合申请资格审核部门的核查，并同意授权申请资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障等部门调查核实相关情况； 5、本人同意将所填报户籍、社保、婚姻、住房等相关信息进行公示。 本人签名、手印： 照片 9 第四部分：备案意见 1.
28、 区（新区）住房保障部门审核意见： 申请材料齐全，符合规定形式，予以备案。 审核人签名： 单位盖章： 年 月 日 2.市租赁中心审核意见： （ 1）户籍 /持有居住证条件： 合格 不合格 （ 2）年龄条件： 合格 不合格 （ 3）社会保险缴纳条件： 合格 不合格 （ 4）住房条件： 合格 不合格 （ 5）计划 生育条件： 合格 不合格 审查结果：合格 不合格（原因： ） 审核人签名： 盖章： 年 月 日 10 填表说明 一、申请家庭（含单身居民，下同）填表前请认真阅读填表说明，按说明要求填写。 二、申请条件说明 申请轮候公共租赁住房，应当同时符合下列条件： （一）申请人在提出轮候申请之日（含当
29、日，下同） 年满 18 周岁，且具有本市户籍，但投靠子女取得本市户籍的居民不能作为申请人； （二）申请人在提出轮候申请之日参加本市社会保险（养老保险或者医疗保险，不含少儿医疗保险，下同）累计缴费 3 年以上，申请人具有大学本科及以上学历或者中级及以上职称的，参加本市社会保险累计缴费 1 年以上； （三）申请人及其配偶、未成年子女或者其他共同申请人在本市未拥有任何形式自有住房（含住房建设用地，下同），未领取购房补贴，在提出轮候申请之日前 3 年内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房； （四）申请人及其配偶或者其他共同申请人提出轮候申请 时，未租住任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房
30、）。正在本市领取租房货币补贴的，可以申请轮候公共租赁住房，已承租公共租赁住房的，停止发放租房货币补贴。 （五）申请人及其配偶无违反国家计划生育政策超生子女行为，或者虽有违反国家计划生育超生子女的行为，但已依法接受处理并自处理之日起满五年。 申请人已经组建家庭的，应当以家庭为单位提出公共租赁住房轮候申请，具有本市户籍或者持有本市居住证满一年的申请人配偶、未成年子女应当列为共同申请人。申请人的配偶属现役军人的，可以不受户籍及持有本市居住证期限的限制。 具 有本市户籍的申请人父母、成年子女可以作为共同申请人，但在承租期间不得重复享受本市其他任何住房保障政策优惠。申请人的成年子女因服兵役、就读全日制学
31、校而将户籍迁出本市的，视为具有本市户籍。 三、申请资料及说明 符合条件的申请人应当向申请人户籍所在区（新区）住房保障部门提出轮候申请，并如实提交申请材料，需提交的申请材料及其说明如下： （一）深圳市公共租赁住房轮候申请表； （二）申请人及其配偶、未成年子女、其他共同申请人的身份证、户口簿或者其他户籍证明。申请人配偶作为共同申请人，不具有本市户籍的，需另行提交签发 日至提出申请之日满一年的本市有效居住证。 共同申请人属现役军人的，提供军官证、士兵证等证明材料。 成年子女作为共同申请人，因服兵役、就读全日制学校而将户籍迁出本市的，提供户籍迁移证等证明材料。就读全日制学校的，需提供有效的学籍证明。 （三）已婚（包括离异、丧偶）及未婚但生育的，提供申请人户籍所在地街道计生工作机构出具的计划生育证明；收养过子女的，提供民政部门出具的相关证明；
