1、 深圳市医疗器械 生产 企业年度基本情况表 (此表格仅供参考，企业需要上网填报 ) 备注： 以下信息为必填信息，无相关信息请填“无”，否则无法提交。 企业基本情况 二、 企业经济性质与资本运作情况 是否是上市公司： 已上市 上市时间： 年 上市地点： 上市公司子公司 ，母公司代码： 未上市 是否已经引入风投： 已引入风投 未引入风投 三、人员情况 从业人员总数： 专业技术人员总数： 研发人员： 内审人员： 职称情况： 高级职称 中级职称 初级职称 学历情况： 研究生以上 本科 大专 中专 及以下 四、生产场地情况 （平方米） 租用厂房面积： 自有厂房面积： 场地总面积： 是否满足现有生产规模
2、? 是 否 预期三年内是否需要扩充生产场地 ? 是 否 五、资金投入情况 （万元人民币） 固定资产 2016 年投入： 万元 固定资产累计投入： 万元 研发 2016 年投入： 万元 研发累计投入： 万元 一、 基本情况 企业名称： 电 话： 传 真： 注册地址： 企业网址： 生产地址 （可填多个） ： 法人代表： 企业负责人： 手 机： 电子邮箱： 管理者代表： 手 机： 电子邮箱： 填表联系人 代表： 手 机： 电子邮箱： 统一信用代码 ： 生产许可证编号： 发证日期： 经营许可证编号 （如没有可填无） ： 发证日期： 海关编码（如没有可填无）： 产品情况 一、产品情况 企业现有 国内 注
3、册医疗器械产品数： 一 类： 项 二类： 项 三类： 项 序号 产品名称 国内 注册证号 发证日期 截止申报日期，最后一批产品生产日期 1 2 3 备注： 按 国内 注册证每个填一项 ，有效期内必填（有效期：截至 2015 年 12 月 31 日） ， 无相关信息则填“无”，否则无法提交。 二、产品 国际 认证情况 序号 产品名称 认证种类 证书编号 发证日期 1 2 3 备注： 按 产品国际 CE 证书、 FDA 证书等每个填一项 ，不能留空 ，否则无法提交。（填写所有认证 项目） 企业市场情况、经济指标 企业市场情况、经济指标 市 场 情 况 市场区域 国内 北美 欧洲 南美 东南亚 非洲
4、 其他地区 各地区销售额比重 (%) 各地区经销商数量 (%) 各地区办事处数量 (%) 年度总 经济 指标 年度生产总值 (万元 ) 年度销售总额 （万元） 年度出口总值 （万美元） 年度 纳税 总值 （万元） 年度利润 （万元） 出口市场比例 (%) 北美 欧洲 东南亚 非洲 其他地区 出口形式 企业自行报关出口 万元 经其他途径出口 万元 备注： 以上信息均为必填项，无相关信息则填“无”，否则不能提交。填写时注意单位及比例 ，比例合计 为100%。 技术水平、创新 成就 、 在研产品情况 一、专利情况 无 专 利 情 况 发明专利 已申报未授权数量： 已授权数量： 其中 2016 年新授
5、权数量 ： 实用新型专利 已申报未授权数量： 已授权数量： 其中 2016 年新授权数量 ： 外观专利 已申报未授权数量： 已授权数量： 其中 2016 年新授权数量 ： 软件版权 软件版权总数： 其中 2016 年新授权数量： 注册商标 注册商标总数： 其中 2016 年新注册商标数量： 二、创新成就 无 序号 创新成就名称 认定年份 1 2 3 4 备注： 创新成就包括企业获得的荣誉称号、奖励等 三、在研产品情况 产品名称： 合作单位： 项目进展阶段： 样品研发 产品检测 临床试验 注册申报 预计上市 时间： 备注 ： 如多个项目可增加表单填写。 以上信息为必填项，若无相关信息则填“无”，否则不能提交。 信息要详细准确。 四、政府资助情况 已申报未结题的政府项目名称 对应申报立项的政府单位 希望申报的项目名称 希望申报的政府单位 备注 ： 如多个项目可增加表单填写。 以上信息为必填项，若无相关信息则填“无”，否则不能提交。 信息要详细准确。 政策法规中遇到的问题及建议 可从政策、监管、市场等相关方面阐述
