1、 1 深圳市 残疾人 辅助器具 特约 服务 机构 申请表 机构 名称 _（ 盖章） 机构 地址 _ 联系电话 _ 填报日期 _ 深圳市残疾 人 联合会 2 深圳市 残疾人 辅助器具特约 服务 机构 申请 表 （盖章） 年 月 日 机构 名称 法人 联系人 联系电话 邮政编码 网址 机构 地址 开办时间 营业执照 业务范围 执照地址 所属单位 上级主管 业务范围 服务对象 肢体残疾人 视力残疾人 智力残疾人 听力语言残疾人 精神残疾人 服务项目 辅具验配 O 视力辅具 O 听力辅具 O 乘移辅具 O 其它： 辅具定、改制 O 假肢 O 矫形器 O 轮椅 O 坐姿椅 O 无障碍改造 O 其它： 辅
2、具应用训练 O 听力语言训练 O 盲人定向行走 O 其它： 辅具研发 O 机电 O 光学 O 塑料加工 O 金属 O 木工 O 其他 ： 辅具维修及改造 O 残疾人专用 摩托车维修 O 辅具维修、消毒 O 其他 ： 项目名称 机构规模及结构 场 地 _平方米， 其中 直接服务场地 _平方米 建筑物 房屋 _间，计 _平方米 ，其中直接服务房屋 _间 固定资产 _ 万元 ，其中服务设备 _台、套，计 _万元 工作人员 总数 _人， 其中技术人员 _人 ，护理人员 _人 ，教师 _人 机构技术骨干 简介 姓 名 年 龄 学历 专业 职务 相关资历 介绍 及职责范围 3 机构服务能力 服务类别 视力
3、辅具 听力辅具 乘移辅具 假肢矫形器 无障碍改造 辅具维修 其它 1、 _服务采取 _形式，每月最大服务量 _人，目前平均每月服务 _人，每月可新增服务对象 _人。 2、 _服务采取 _形式，每月最大服务量 _人，目前平均每月服务 _人，每月可新增服务对象 _人。 定、改制 /辅具训练能力说明： 收费标准 服务项目 价 格 产品价格按 _ _ 计算，适配服务每阶段 /例收费 _元 ，其它费用按 _ _收费 _ _元。 产品价格按 _ _ 计算，适配服务每阶段 /例收费 _元 ，其它费用按 _ _收费 _ _元。 产品价格按 _ _ 计算，适配服务每阶段 /例收费 _元 ，其它费用按 _ _收费
4、 _ _元。 声明 有关适配服务 收费 事项， 按双方签定的 协议执行。按上栏标准。 机构服务效果 近 两年服务统计 年度 服务人数 无效 有效 显效 典型 服务示例 附：近两年服务人员明细表 4 残疾人 辅助器具 特约 服务 机构 申请 我们机构具备 辅具验配 O 视力辅具 O 听力辅具 O 乘移辅具 O 假肢矫形器定制 O 其它： 辅具定、改制 O 假肢 O 矫形器 O 轮椅 O 坐姿椅 O 无障碍改造 O 其它： 辅具应用训练 O 听力语言训练 O 盲人定向行走 O 其它： 辅具研发 O 机电 O 光学 O 塑料加工 O 金属 O 木工 O 其他 ： 辅具维修及改造 O 残疾人专用摩托车维修 O 辅具维修、消毒 O 其他： 等 服务 能力， 自愿申请 作为深圳市残疾人 辅助器具 特约 服务机构 ， 按制定的 服务标准 保质保量完成 服务 任务，并随时接受服务 质量 随访 检查 。 附件： 企业经营执照 （复印件） 人员资质证件 （ 复印件 ） 医疗器械经营许可证 （复印件） 服务产品机构授权书（复印件） 其它： （盖章） 法人签名： 日 期： 年 月 日 市残疾人辅助器具技术专家组意见： 签名： 日期： 年 月 日 市 伤残人用具资源中心 复核 ： 签名： 日期： 年 月 日 市残联审批： 签名（盖章）： 日期： 年 月 日 5
