1、 生产许可证获证企业年度自查报告 （ 20 年度） 产品名称： 获证单元： 企业名称： (盖章 ) 企业住所： 生产地址： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 陕西省工业产品生产许可证办公室印制 填表说明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假； 2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰 、工整，不得涂改； 3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致； 4、产品名称按实施细则规定的名称填写； 5、填写附表时如空间不够，可自行附页； 6、申请书封面必须加盖企业公章； 7、该表一式二份（企业公章复印无效）。 企业承诺 我代表申请单位郑重承诺： 1提供的年审材料内容均真实有效，如有虚
2、假情况，承担一切法律责任。 2如年审申请获准，本单位将严格遵守中华人民共和国产品质量法和中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例等国家许可证 相关法律法规及规章的管理规定。 法人代表签名： （单位公章）： 日期： 年 月 日 一、 企业基本情况年变化一览表 产品名称（申证单元） 生产许可证编号 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业住所 现企业住所 获证时企业生产地址 现企业生产地址 获证时法人代表 现法人代表 获证时经济性质 现经济性质 获证时营业执照注册号 现营业执照注册号 获 证时企业代码 现企业代码 获证时企业总人数 变化值 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时
3、占地面积（米 2） 现占地面积（米 2） 获证时建筑面积（米 2） 现建筑面积（米 2） 获证时固定资产（万元） 现固定资产（万元） 上年度总产值（万元） 上年度销售额（万元） 上年度缴税金额（万元） 上年度年利润（万元） 二、企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表 序号 姓 名 性 别 身份证号码 职 务 职 称 文化程度 专 业 工作岗位 三、主要生产设备、工艺装备明细表 序号 获证单元 名 称 规格型号 数量 完好 状态 使用场所 生产厂 及国别 生产日期 购置日期 四、主要原材料、外购件和外协件明细表 序号 获证单元 原材料名称 型号规格 年需量 标准名称和编号 生产单位 五、主要检测仪器、设备明细表 序号 获证单元 名称 购置 日期 规格型号 精度等级 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂及 国别 定期检验日期 六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表 序号 原生产地址 现生产地址 是否发生变化 变化后是否重新办理申报 受理决定书或新生产许可证编号
