1、 申请出国手续综合表 为了您的顺利出访，请逐项工整填写 申请出访国家 美 国 姓 名 拼 音 曾 用 名 性别 国 籍 是否拥有或曾拥有其他的国籍 身份证号码 出生日期 年 月 日 出生地 省 市 月收入 婚姻状况 护照号码 发照地 省 市 发照、有效日期 手 机 单 位 职务 任职时间 年 月 日 工作职责 电子邮箱 单位地址（含邮编） 电话 传真 家庭地址（含邮编） 家庭电 话 配 偶 离异者 提供原配偶信息 姓 名 出生日期 年 月 日 出生地 省 市 离异者 另需提供 结婚日期 年 月 日 离婚日期 年 月 日 父 亲 姓 名 母亲 姓名 出访 目的 出生日期 年 月 日 出生日期 年
2、 月 日 往返路线 （具体到城市） 城市 日 /月： / / / / / / / 停留 天 护照是否曾遗失或被盗？ 如有，遗失的护照号码及签发国家？ 是否持美国驾照？如是，驾照号？颁发的州？ 签证情况 是否曾向美国使领馆申请过签证？ 若是，何时、何地申请？ 如获签，有无补材料？签发日期及签证号 ? 如出访过，访美的日期及天数 其他情况（请选择） 撤销签证； 拒签； 被拒绝入境美国； 入境时被撤回入境申请 请列出近 5 年内所有去过的国家 ? (包括因公因私出访， 国家和时间 ) 是否在 2011 年 3 月 1 日当天或之后，曾经前往或出现在伊拉克、叙利亚、伊朗、苏丹、利比亚、索马里或也门 是
3、 否 是否参过军？如是，写明服役时段、军种、军衔 邀请单位名称、地址、邀请人姓名、电话、EMAIL、关系，如已定旅馆，详细地址？ (团队出访，此项只需领队人填写 ) 出访费用由谁承担？（如第三方承担，需提供承担方的名字，电话，地址，邮编） 是否有任何亲戚在美国 ? 如有，名字、在美状态（如美国公民、合法永久居民、非移民入境的外国人）、关系？ 是否有人与你同行？如有， 名字、关系？ 另请列出 近 5 年工作单位（包括名称、地址、电话号码、职务、起止日期及单位主管姓名） 曾经和目前就读的学校（不含小学）的名称、地址、电话、所学课程及起止日期 申请人： 以往近 5 年工作经历（现单位不填） 公司名称 公司名称 公司地址 公司地址 电话号码 电话号码 工作职务 工作职务 主管姓名 主管姓名 起止日期 起止日期 公司名称 公司 名称 公司地址 公司地址 电话号码 电话号码 工作职务 工作职务 主管姓名 主管姓名 起止日期 起止日期 曾经和目前就读的学校，不包括小学 学校名称 学校名称 地址 地址 电话 电话 所学课程 所学课程 起止日期 起止日期 学校名称 学校名称 地址 地址 电话 电话 所学课程 所学课程 起止日期 起止日期
