1、 运城市食品小作坊许可申请书 食品小作坊名称 加工产品 加工地址 申 请 人 联系电话 申请日期 年 月 日 首次申请 延续换证 变更 运城市食品药品监督管理局制 注 意 事 项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品名称按照市局公布的允许食品小作坊许可发证目录规定填写。 5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 6.申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 运城市食品小作坊许可申请表 申 请 人 基 本 条 件 食品小作坊
2、名称 生产场所地址 业主或负责人 经济性质 营业执照编号 从业人员数 场所面积 申 请 食 品 情 况 产品名称 加工中所使用的原料明细 加工中所使用的辅料明细 加工中所使用的食品添加剂明细 加工中关键控制环节及参数 食品生产设备设施 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 食品小作坊许可现场验收表 小作坊名称： 地 址： 电 话： 负责人： 身份证号： 1、 食品安全机构与人员 责任人 安全员 2、从
3、业人员培训体检情况 从业人员数 人，已培训 人，已体检 人。 3、 食品原料处理 、 加工、包装、贮存 有足够 场所 符合 基本符合 不符合 4、加工场地清洁卫生，有防蝇、防鼠、防虫措施和洗手、更衣设施 符合 基本符合 不符合 5、 地面 、 墙壁和棚顶采用易清洁、防潮 、防尘 材料 符合 基本符合 不符合 6、 生食区与熟食区有效隔离 符合 基本符合 不符合 7、 食品与原料上方的照明设备有防护装置 符合 基本符合 不符合 8、 接触食品及原料的设备须用无毒、无害、无异味的材料制成 符合 基本符合 不符合 9、 生、熟料的工具应分开使用 符合 基本符合 不符合 10、 食品生产设备、工具和容
4、器应及时进行清洗 消毒 符合 基本符合 不符合 11、库房内不得存放有毒、有害及易燃、易爆物品 符合 基本符合 不符合 12、各项制度建立健全 亮证生产经营持证上岗 索证索票建立台账 工具消毒、干净卫生 食品安全管理上墙 诚信经营 公开承诺 13、“五登记一监督”索证索票记录落实齐全 小作坊主要原料采购与进货验收台账 小作坊重要设备及工具清洗消毒登记簿 小作坊食品添加剂使用情况登记簿 小作坊食品成品留样登记簿 小作坊安全监管记录簿 现 场 验 收 意 见 验收人： 年 月 日 审 批 意 见 审批人： 年 月 日 备 注 运城市食品小作坊质量安全承诺书 为确保本作坊所生产加工产品 质量安全，保
5、障消费者的身体健康和生命安全，本单 位郑重 承诺如下： 一、 严格遵守食品安全法、山西省食品生产加工小作坊和食品摊贩监督管理办法等法律法规规定、加强生产自律，自觉接受监督。 二、 内外环境、场所设施、生产条件、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。 三、 生产加工过程中所使用的原辅料符合国家法律法规和食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。 四、 不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关食品安全标准的规定。 五、 不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。 六、 积极响应 地方政府号召，改善生产条件，提高生产经营管理水平，主动配合监管，落实主体责任。 本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。 欢迎社会各界予以监督。 承诺单位 ： 业主或负责人 （签名盖章） ： 年 月 日
