1、 金山区专家工作站 建站 申请书 （工业领域） 申报年度： 2018 年 1 月至 2019 年 12 月 申请单位 ： 专 家： 主管单位： 本单位承诺对申请书所填内容和所提供附件材料的真实性负责。 负责人签名 公章 年 月 日 金山区科学技术委员会 填表说明 一、按照 金山区关于进一步加强院士专家工作站建设的实施意见 （试行） 的要求 ，符合条件的 法人主体 可以提出申请建立 金山区专家工作站 ； 二、本申请书 是申请建立金山区专家工作站的必要材料之一。填表 必须实事求是，认真详实，栏目没有内容可填的写“没有”二字。申请书 不够填写或者需要详细说明的内容可少量附页。申请 书 可以复印，但每
2、份需加盖公章。 三、 申请书 用 A4 纸填写一式 五 份，可打印或用钢笔正楷书写。 填好后按 A4标准大小统一装订；申请企业必 须确保书面材料和电子文本的一致性。 一、 法人 基本情况 单位 名称 注册地址 邮编 办公 地址 邮编 法人代表 职 务 电 话 传 真 E-mail 联 系 人 姓 名 职 务 电 话 传 真 E-mail 法人 类型 国有企业 集体企业 民营企业 外资企业 股份有限公司 有限责任公司 一人有限责任公司 其他企业 事业单位 其他 （请注明） 所属领域 电子与信息 先进材料 资源与环境 生物医药 光机电一体化 新能源、高效节能 其他高新技术 绿色农业 文化传播 教育
3、 医疗卫生 农业推广与应用 经营范围 主导产品 主导产品销售收入占 单位 主营业务收入的比例 职工总数 人 研发人员情况 高级职称 人 中级职称 人 其他 人 合计 人 经济情况 （如近 三 年产值、销售收入、利润、纳税额及纳税额列居本地区名次等情况，对行业和地区经济建设和社会发 展的贡献） 创新能力 （如科研 或创新 机构设置、科技人员、科技投入、知识产权等情况，若获得过市级 以上工程技术研究中心、企业技术中心、重点实验室等研发载体，请标注获得时间和名称） 创新需求 （ 简要填写 单位 技术创新发展重点，以及当前主要技术难题） 相关认证及载体建设情况 （根据实际情况填写，如无可不填） 上海市
4、科技小巨人企业 高新技术企业 上海市“专精特新”中小企业 建有企业技术中心 建有工程技术研究中心 建有重点实验室 设有博士后科研工作站 设有企业科协组织 其他 （请注明） 二、专家基本情况 姓 名 性 别 年 龄 最高学历 工作单位 职称 /职务 主要研究方向或者从事领域 近三年内标准及知识产权 定情况 主持、参与 制定的国家标准 （行业标准） 数 主持、参与 的 知识产权授权 数 近五年内所获市级以上人才类荣誉 中央“千人计划” 上海市“千人计划” 上海市领军人才（后 备队） 上海市优秀学术 /技术带头人计划 上海市青年启明星计划 上海市浦江计划 其他 如有，请标注获得年份 近三年取得的成果
5、 （所获重要奖项、参与重点项目、科研创新和论文及 SCI、 EI 情况等） 三、 工作站建设计划 法人 为 专家 及其团队工作提供的保障条件 （所在单位提供的软硬件配套以及为工作站运行提供的 资金、 便利等） 专家工作站（室） 未来三年 工作计划 （总体目标 、 计划以及团队培养等） 拟攻关 合作 项目情况 简介 （项目名称、起止时间、经费投入、研究重点、市场前景和 经济社会效益分析 等） 四、受聘专家、团队和聘请单位团队基本情况表 专家 团队 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 /职称 联系电话 本人签名 聘请单位参与合作团队 姓名 性别 年龄 所在部门 职务 /职称 最高学历 本人签名 五 、 法人单位及主管单位意见 法人单位 意见 法人代表 签 名 公章 年 月 日 主管单位意见 负责人 签 名 公章 年 月 日 六 、 金山区专家工作站建设评审组组成 成员 姓名 工作单位 及职务 所学专业 职称（资质） 本人 签名 组长 组员 组员 组员 组员 七 、 “金山区专家工作站建设评审组”意见 组长 签 名 组员： 年 月 日 八 、 金山区科学技术委员会意见 负责人签 名 公章 年 月 日
