1、 1 金山区创新创业孵化扶持 资金项目申请 表 申报年度 企业 /团队 名称 （盖章） 通讯地址 联 系 人 手机 联系电话 邮政编码 E mail 主管 单位 金山区科学技术委员会 2 填 报 说 明 一、本填写说明仅供金山区创新创业孵化扶持资金项目申请 表 使用。 二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。 三、金山区创新创业孵化扶持资金 为后补贴项目，团队需注册成立以后 提供相关支出凭证。 四、主管单位：指企业注册地所在的镇（金山工业区、第二工业区）。 五 、 所属技术领域：请参考 2016 版国家重点支持的高新技术领域，填写 企业所属的技
2、术领域一级目录：电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、新能源与节能、资源与环境、先进制造与自动化。 六、 研究开发 费用 ：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。 七 、申请 表 须附上规定的有关附件资料 （详见附件材料要求） 。 八 、申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。 3 一、 企业 /团队 基 本情况 企业 /团队 名称 主管单位 统一社会信用代码 税务管理码 通讯地址 邮 编 企业法人 /团队主要负责人 情况 姓 名 性 别 身份证号
3、最高学历 任现职时间 手机 联 系 人 电 话 手 机 联系人 邮箱 传真 开户银行 如尚未注册成立企业，可不填 开户账号 如尚未注册成立企业，可不填 企业 /团队 职工总数 人 大专以上 人 大学本科以上 人 研究开发 人员数 人 企业注册资金 万元 注册 成立 时间 年 月 日 所属 技术 领域 是否在创新创业 大赛中获奖 是 /否 是否获得风险投资 是 /否 是否入驻孵化器、众创空间 (请具体写出空间名称 ) 知识产权情况 已获专利授权数 件 其中发明专利数 件 正在申请专利数 件 其中发明专利数 件 已获软件版权数 件 专有技术数 件 主要股东及所占股权比例（注：企业的股权比例必须 1
4、00填满。对于自然人股东过多的企业，填写股份较大的股东，其余小股东请合并起来填写。） 序号 股东名称（全称） 是否上市公司 是否境外公司或外籍 所占股份（ %） 投资方式 4 1 是 否 境外外籍否 2 是 否 境外外籍否 3 是 否 境外外籍否 如在创新创业大赛中获奖或者已获得风险投资，请详细介绍相关情况： 5 创业项目摘要：（内容包括项目总体描述、知识产权状况、成果转化可行性以及转化支撑条件等） 简述创业项目技术创新状况：（技术来源背景、技术创新点、技术先进程度、技术成熟度以及与国内外同行技术分析比较） 经营业绩、行业中的地位与竞争优势 ： （请提供相关数据） 创业团队 及组织架构 ：（创
5、业团队应不少于 3 人，请分 别介绍主要负责人及其他相关人员工作经历、专业背景、业绩等，以及在团队中发挥的作用） 市场预测与营销策略：（主要描述行业情况、产品市场预测、项目产品生产发展战略与营销实施计划） 简述今后发展思路：（主要描述企业提高核心竞争力和可持续发展能力的思路 ， 企业发展规划 ，吸纳融投资情况 ， 有无上市计划等） 近三年经济效益预测 ： 年份 产量 (件 /个 /台 ) 销售额 (万元 ) 利润 (万元 ) 纳税 (万元 ) 出口额 (万美元 ) 2018 2019 2020 6 二、 企业财务状况 单位：万元 2016 年 末（如无，请填 0） 2017 年 12 月（预估
6、数） 主营业务收入 其中：产品销售收入 其它技术性收入 净利润 缴税总额 总资产 总负债 资产负债率 % % 研究开发费用 研究开发费用总额占主营业务收入总额比 % % 特殊情况说明： 12 三、 创业团队人员情况表 序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 所学专业 职务 主要贡献 本人签名 1 2 3 4 8 四、创业团队主要负责人情况 姓 名 性 别 出生时间 年 月 日 民 族 户籍状态 政治面貌 毕业院校 文化程度 例：大学本科 所学专业 最高学位 学士 /硕士 /博士 公司职务 身份证号 如外籍人士，请提供有效身份证明 是 否拥有知识产权 /或参与知识产权项目研发 请列出知识产权编号，
7、并提供相关附件 是否获得地市级人才计划 请具体列明，并提供相关附件（例如：金山区领军人才、领军人才后备队、青年拔尖人才、科技功臣奖、科技英才奖等） 是否获得省部级及以上人才计划 请具体列明，并提供相关附件（例如：两院院士、国家“千人计划”、“万人计划”入选者、上海市领军人才、上海市技术带头人、浦江人才等） 教育经历（从最高学历写起，最多不超过 3 项） 序 号 时 间 学 校 名 称 所学专业 学 历 学 位 1 2 3 工作经历（从近期工作经历写起，最多不超过 5 项） 序号 时 间 单 位 名 称 职务 1 2 3 4 9 5 个人 简介及自我评价 ： 主要工作业绩与突出贡献 ： 负责 人
8、创业经历、产业化经历或企业管理经历描述 ： 10 五 、 创新创业孵化扶持 资金申请 申请区级专项经费 万元 企业 /团队 目前已投入资金 万元 申请政府补贴 主要用途 金额（万元） 申请政府补贴 主要用途 金额（万元） 1.设备购置费 6、 2、材料测试费 7、 3、办公用房租金 4、 5、 创业团队 负责人 承诺： 本 团队 申报材料内容可靠，相关数据真实。本 团队 承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任。 团队负责人签字 ： 年 月 日 企业 承诺： 本企业申报材料内容可靠，相关数据真实。本企业承诺对申报材料内容的真实 性承担法律责任。 （公 章） 法定 代表人（授权人）签章 ： 年 月 日 金山区科学技术委员会意见： （公 章） 年 月 日
