1、 田 东县教育局编制 田东县特殊教育“送教上门” 工 作 手 册 至 学年度 学期 送教学校 学生姓名 教师姓名 田东县教育局 印制 田 东县教育局编制 要求和填表说明 1.“送教上门”对象是指不能到普通学校随班就读和不能到特殊教育学校就读的 7 15周岁的重度（多重）残疾儿童。 2. “送教上门”工作由县教 育局牵头，“送教上门”服务对象所在辖区教育管理部门安排老师负责落实。 3. “送教上门”对象纳入学校在校生学籍管理，送教上门工作经费用由学校生均公用经费解决。 4.送教上门表册填写说明 ：表 1 4 每生一份；表 5每学年家 、 校签二份（另打印一份）；表 6 每学期制定一份，表 7结合
2、表 6 制定短期目标；表 9是学期康复训练方案，每学期一份；表 10 12每次送教活动填写一份，表 13 是每次送教时的签到记录表。 5.乡镇教育管理部门按年报数完成“送教上门”任务，负责收集好相关表册统一建档。教育局将定期或不 定期对完成情况进行抽、督查考核。 田 东县教育局编制 田东县教育局编制 目 录 1.田东县特殊需要儿童教育安置申请表 1-2 2.田东县特殊需要儿童基本情况表 3-4 3.田东县送教上门学生接受教育 能力评估记表 5-6 4.田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议 7 5.田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书 8-9 6.田东县学年度送教上门儿童长期目标 1
3、0 7.田东县学年度送教上门儿童短期目标 11-14 8.田东县特殊需要儿童送教个案教育活动进度 表 15 9.田东县学年度送教上门教育康复训练方案 16 10.田东县学年度送教上门教案 17-48 11.田东县特殊需要儿童“送教上门”实施记录表 49-80 13.田东县送教上门联系单 81 田东县教育局编制 1 表 1 田东县特殊需要儿童教育安置申请表 申请类别：随班就读 特殊教育学校 送教上门 学生姓名 性别 出生年月 身份证号 残疾类别（复印件附后） 等级 残疾证号 所属学校 学校 年级 班 家庭住址 监护人情况 与儿童的关系 姓 名 年 龄 文化程度 职 业 联系方式 评估 信息 从未
4、做过 做过视力评估 评估结果（资料附后） 做过听力测试 测试结果（资料附后） 做过智力评估 评估结果（资料附后） 做过适应行为测试 测试结果（资料附后） 其他 测试结果（资料附后） 申请 理由 申请人： 年 月 日 注： 1.本页由家长填写。 田东县教育局编制 2 负责教师意见 签名： 年 月 日 学校 意见 （盖章） 年 月 日 特殊 教育 资源 中心 意见 （盖章） 年 月 日 行政 主管 部门 意见 （盖章） 年 月 日 备注 注：本页由所属学校填写。并 附上各种材料复印件：残疾证、户口簿、医院鉴定等。 田东县教育局编制 3 表 2 田东县特殊教育“送教上门”学生基本情况表 序号： 评
5、定 说 明 符号的填写表示：“”表示是、肯定、很好或通过 测试； “”否、没有、差或没有通过测试；“ ”没有测试该项；“ +”表示需要辅助才能完成。 姓名 性别 民族 相片 出生年月 户籍 身份证号 家庭住址 家庭电话 医 疗 诊 断 诊断 机构 诊断 时间 诊断 结果 残障 类别 智障（轻 中 重 ） 自闭症 唐氏 脑瘫 发育迟缓 其他： _ _ 残疾证 办理 没有办理 残疾证号码 病史 身体 情况 健康 一般 有病 说明： 致残 原因 先天致残，原因不明 孕期药物致残 孕期环境污染 难产致残 意外受伤致残 疾病后遗症 其他： 说明： 遗传 父母家族里有弱智或聋 哑的亲人； 家族遗传病 说明
6、： 既往 病史 先天性心脏病 癫痫 精神障碍 哮喘 其他： 是否治愈 说明： 教 育 经 历 在家养 护时间 一年 三年 五年 十年及以上 说明： 学前 家教 (父母 家庭教师 ) 幼儿园 (大班 中班 小班 时间： 年 ) 康复机构 （名称： 时间： 年 ) 学龄 随班就读 (学校： 年级： ) 特教学校 (学校： 年级： ） 个 性 品 质 气质 性格 活泼型 兴奋型 安静型 封闭型 乖巧 内向 暴躁 任性、固执 行为 情绪 能听从指令做动作 不听指令、不合作 多动 ，注意力不集中 容易发脾气或破坏物品 有攻击他人行为 有自伤行为 田东县教育局编制 4 爱好 兴趣 喜欢的活动、兴趣表现：
7、_ _ 与同伴交往、玩耍表现： _ _ _不良的行为习惯或怪癖表现： _ _ 个人能力 自理 独立进餐 独立喝水 独立入睡 能力 会洗脸、洗手 会刷牙 会洗澡 会穿简单衣服 会脱简单衣服 会穿鞋子 独立小便 独立大便 能用蹲厕 运动 能力 四肢动作协调 行动困难、但能独立行走 行动困难、需要人协助 行动困难、需要坐轮椅 脑瘫 说明： 语 言 能力 能与人正常沟通，正确表情表达自己的需求 说话声小、语言量不多，能说简单的词语 语言障碍、发音困难、吐音不准。 学习 能力 执笔正确，会写字 认识常见的汉字 会点数说出物体总数 10 以内的实物加减法 认识常见的人民币 认识常见交通工具 说出常见的颜色
8、 认识简单的图形、物体形状 知道常见物体功能 认识常见水果、食物等东西 监护人情况 关系 姓名 年龄 文化程度 工作单位 联系电话 家庭教养情况 父母情况 同住 分居 离婚 其它，说明： 父母血缘关系 无血缘关系 远亲 近亲 主要照顾者 父亲 母亲 （外）祖父 （外）祖母 其它 说明： 家庭经济情况 富裕 小康 普通 贫困 居住环境 城区 （ 住宅区 商业区 工业区 混合区 自建房） 乡镇 （ 住宅区 商业区 工业区 混合区 自建房） 管教方式 权威式 民主式 放任式 溺爱 其它 同胞情况 儿童是否独生子女：是 否 排行第（ ）个 语言沟通 壮话 白话 普通话 庶园话 桂柳话 其他 家长对孩子的期望 高期待 低期待 无所谓 其他 社会交往 家长有带小孩外出游玩、走访亲朋和参加社会其他活动情况： 常常有 有时会 很忙，很少这样 不会，怕人歧视 总评 田东县教育局编制 5 学校： 送教老师： 年 月 日 表 3 田东县送教上门学生接受教育能力评估记录表 学生姓名： 性别： 年龄： 残疾类别： 家庭住址： 评估时间： 年 月 日 领域 评估结果 评估结果分析 智能发展 动作发展 感知能力 认智能力 社会适应 情绪情感 人际关系 社区参与 田东县教育局编制 6 社会权责 安全防范 实用常识 领域 评估结果 评估结果分析 生活实践 日常生活 卫生健康 休闲娱乐 信息运用 职业能力
