1、1,社區老人的復健運動Rehabilitational Exercises for Community Elders,義守大學 物理治療學系陳建良,2,老化 Aging,生命不可或缺的現象，伴隨著生理上的改變以及增加急性或慢性疾病之發生。Aging is associated with a higher incidence of physical impairment & functional disability.,3,老化之改變,心血管系統體適能隨年齡老化減低：Maximal oxygen uptake (VO2 max)Metabolic equivalents (METs)一個人之最大
2、耗氧量在27歲達最高，之後隨年齡增加而減低(65歲約為最大值之60)VO2=C.O. (a-v)O2diff此大部分是來自於心輸出量(cardiac output)降低所致,4,心血管系統之老化, Max HR with age：220年齡 Stroke volume with age：心肌彈性變差，靜脈回流欠佳 (preload) ，心肌收縮能力降低，血壓增加(afterload)隨年齡增長動脈感壓反射器(baroreceptors)對直立性低血壓(orthostatic hypotension)之敏感性降低 (特別在飯後)心臟對活動之應變能力降低；因此，心跳增加率對活動量激增之反應時間加長
3、，心跳恢復之時間也變長。此外，warm-up或cool-down之時間也需增加。,5,心血管系統之老化,最大MET隨年齡增加而減少活動/年齡METSMax MET capacity, 75歲以上2-4走路 2-3 m/h輕度stretch運動輕至中度家事Max MET capacity, 65-75歲5-7走路 4 m/h踩腳踏車8公尺/小時高爾夫, 輕度的健美體操游泳(踩水)庭院工作Max MET capacity, 65歲7走路/慢跑 5m/h踩腳踏車11-12m/h網球, 遠足,6,神經肌肉之老化,隨著年齡增加，動力(force/time)也隨之減少，此可能導因於力量減少伴隨著神經傳導速
4、率減慢、突觸傳導時間增加、和肌肉收縮的時間增加所致。Fast-twitch fibers隨年齡 增長而萎縮(disuse atrophy) ，然而slow-twitch fibers相 對的仍然保持穩定。相對於老化之影響，關節之固定不動(immobilization)導致的slow-twitch fibers萎縮的程度相對較fast-twitch fibers嚴重。,7,神經肌肉之老化,受傷的老病人會因為immobilization使此二類之肌肉萎縮：起初，訓練著重在低強度、長時間的活動(慢)。之後以高強度、短時間之活動訓練(快) 。隨著年齡老化，力量減弱主要發生在背部和下肢的近端處，上肢力量
5、減少較小。從 坐站 常產生困難,8,老年患者常見的神經學改變,眼睛瞳孔變小且不穩定對光之反應和近物聚焦反射變差視野減少追蹤能力下降運動徵象Tremor之頃向(69歲，43% have hand tremor, 7% have head tremor titubation)步態：步伐小，基部寬辨距不良 Dysmetria (65歲)快速交替動作不能 Dysdiadochokinesia肌力降低程度：腿臂；近端遠端,9,老年患者常見的神經學改變,感覺徵象末端之震動感(vibratory sense)降低：腿臂本體感(propriception)可能改變輕觸覺、痛覺、溫度感之刺激閾值輕微增加分辨兩個
6、同時刺激之能力減弱反射徵象踝關節反射(ankle jerks)減少或消失knee、biceps、triceps reflexes 有些降低Abdominal reflex 有時喪失Babiskis sign 或許不見(可見於較年輕之患者)原始反射發生率20-25% (dolls eyes),10,軟組織變化,Collagen(膠原)是結締組織 、肌腱、軟骨和皮膚的主 要成分。Elastin fibers(常存於需彈性之組織中，如肺、血管、皮膚、韌帶和結締組織)的量隨年齡老化遞減，取而代之的是較rigid的類膠原組織使相關組織較為僵硬(stiffness)延長牽拉時間或使用擺位以維持彈性活動力下
7、降會減少軟組織之彈性,11,骨質的變化,女性在停經時，骨質會大量流失。因此老婦人是骨折之高危險群。因骨質疏鬆(osteoporosis)導致骨折之最常見的3個地方是hip, wrist & vertebrae避免骨質疏鬆和骨折的策略鈣的攝取：更年期前(30歲)1000mg/日 更年期後 1500mg/日Estrogen replacement therapy (ERT)身體活動：特別是承重(Weight-bearing) 運動,12,平衡,在動態環境中維持平衡，需要：Vestibular, somato-sensoryvisual systems (周邊的偵測系統)Central coordi
8、nation, motor planning：cerebral cortex, cerebellum, basal ganglia (中樞的整合系統)Flexibility of joints, the muscular strength, the response speed (執行平衡調整的系統)當其中一項要素受損，其他會代償，但若一種以上受影響，平衡即受損。年紀大的人通常許多要素會受損。,13,步態,當姿勢和平衡改變時，步態也受影響。當站或走時，老人之步態皆較小且寬。在步行時，swing phase減少，double support 時期增長。走路之耗能增加。老化病態的步態可來自於神經的
9、或肌肉骨骼所致。足、膝、髖和腰的肌肉骨骼問題也會造成異常步態。,14,認知 Cognition,老化多少會造成認知功能之衰退。老年人心智活動之改變可能與病理情況有關，如：dementia癡呆症，depression憂鬱症，delirium譫妄,15,慢性疾病,老人之體能及器官功能隨年紀增長逐年衰退，而慢性病則逐年增加。國外Wagner（1999）指出65歲以上的老人中有3/4表示有一種以上慢性病，1/2至少有兩種以上慢性疾病，例如1/4有高血壓和風濕性關節炎。 內政部統計處於民國94年調查指出，65歲以上老年人罹患慢性疾病比率(65%) ，最高之前三項分別為循環系統(55%)、骨骼肌肉系統(2
10、7%)與內分泌及代謝疾病(22%)。而文獻也顯示慢性病患者有較高殘障的機會、較差的功能狀態和較高的死亡率（Badger, 1993）。,16,Geriatric Rehabilitation,Intervening to reverse disability caused by specific disease or injury (eg., stroke, hip fx.)Preventive gerontology by promoting structured physical fitness (wellness) programs (防微)Early rehabilitation fo
11、r common minor musculoskeletal disorders to avoid progression to disability.(杜漸),17,Cascade effect,Patient with osteoporosis & osteoarthritis,Joint stiffness & hampered mobility lead to a fall with femur fracture,Greatly reduced mobility prevents patient from reaching bathroom in time, resulting in
12、incontinence,Incontinence leads to depression,Depression interpreted as pseudodementia,18,台灣地區老年人口結構概況,我國自民國82年10月起， 65歲以上人口 7%，正式邁入高齡化國家之林。2004年台灣地區65歲以上老年人數已佔總人口9.2% ；據行政院經建會的推估，到了公元2021年，由於戰後嬰兒潮邁入老年，老年人口將爆增至380萬，佔總人口的15%，屆時我們將是一個十分老化的國家。,19,台灣地區老年人口之健康情形,37健康良好59健康不佳但可獨立生活4.63 需人照顧，其中住家中約佔85，而住機構
13、者約15。,20,民國96年我國六十五歲以上老人門診主要疾病,循環系統疾病呼吸系統疾病骨骼肌肉系統及結締組織之疾病神經系統與感覺器官之疾病,21,民國96年我國六十五歲以上老人住院主要疾病,呼吸系統疾病循環系統疾病消化系統疾病腫瘤,22,民國96年我國六十五歲以上老人的主要死因,惡性腫瘤腦血管疾病心臟疾病糖尿病,23,老年人之醫療保健服務體系依其功能可劃分為,健康促進與疾病預防急性醫療照護復健/恢復/維護性照護長期照護醫療衛生體系：慢性病院、護理之家、居家照護、日間照護及安寧照護等。社會福利體系：提供社會性及支持性之照護，如在宅服務、日間扥老、與養護機構等服務。,24,長期照護的定義,由於人口
14、結構的老化，平均餘命的延長及慢性疾病罹患率的增加，長期照護的需求亦隨著增加。所謂長期照護係針對那些因為種種慢性病或慢性情況而導致自我照顧能力喪失者，所提供的綜合性與連續性之服務。老人之醫療保健服務 長期照護,25,長期照護的服務對象,所謂無自我照顧能力者主要是針對日常生活照顧無法自理者而言，其項目包括吃飯、洗澡、上廁所或移動等。一般而言，造成無法自我照顧能力的主要原因以慢性疾病為主。因慢性病對病患產生的影響經常是長期性、永久性、或治療後仍有某程度的後遺症或傷害。必須經過特殊復建工作與長期持續照護、督導與觀察。長期照護的服務對象，並不限制在某一特殊年齡層，但卻以老年人口居大多數；其他上需要長期照
15、護的特殊潛在人口群尚包括腦性麻痺患者、精神疾病患者、AIDS患者、因意外事故(如脊髓損傷、頭部外傷等)而造成無自顧能力者。,26,物理治療在老人照護體系中扮演的角色與功能,27,運動對老年人之助益,一般人認為運動的預防性助益，似乎多在預防心血管疾病。許多老年人體能狀況變差，運動不只用來訓練心血管系統，也可維持彈性、力量、coordination、平衡、motor problem solving ability。運動可避免活動減少所致的惡性循環，這會使體能喪失和過度的immobility。續發性的生活能力喪失不僅只在心血管疾病，也會造成其他問題，如跌倒所造成的骨折和憂鬱症等。,28,運動對老年人
16、之助益,許多文獻指出老化所導致的身體變化確實可由運動得到改善：Cardio-vascular FitnessStrength, Flexibility & Bone DensityBalancePsychologic Benefits,29,運動時跌倒或受傷之風險,運動受傷風險與訓練之強度成正比。為避免傷害，運動處方需包含stretching exercises合併強化衰弱關節附近的肌肉。建議老患者穿合適的鞋子(摩擦力好和有減震墊)以避免跌倒。溫暖氣候下，提醒老運動員有關過高熱(hyperthermia)和脫水(dehydration)的風險。當氣候冷時，戶外運動下需注意避免過低體溫症(hyp
17、othermia)和凍傷(frostbite) 。若有呼吸性疾病如氣喘或COPD，在空氣污染程度高時應避免戶外激烈運動。運動產生心血管或肌肉骨骼嚴重併發症，在目前發表的研究上並不常見。,30,鍛鍊前之評估(一),年老患者在開始運動科目前，必須仔細地瞭解病史與身體檢查：避免使現有之慢性病惡化設計的科目需能使患者感到有趣且實際活動經歷可幫助擬定合理的目標。特別注意跌倒之風險，評估患者之視覺和肌肉骨骼是否異常，同時注意平衡與步態。注意是否服用可能會影響平衡之藥物(如鎮靜劑、抗憂鬱藥、抗高血壓藥),31,鍛鍊前之評估(二),訓練前仔細的心血管與神經學評估是必須的。患者若有周邊神經病變、步態不穩、平衡受
18、損、或直立性低血壓。應忠告其有較高之跌倒風險。健康的老人可以不需要運動測試，即以中強度 (40-60 VO2max)運動科目開始(如走路或增加平日的活動) ：運動科目逐步地開始和進行留神不正常症候或症狀之產生,32,運動處方,處方基本原則：取得醫學(內科)上之許可和篩選決定個體的功能性能力(functional capacity)考慮方式、強度、頻率、和訓練時間保證慢速和逐漸的訓練進程考慮患者訓練時之安全性注意患者之動機和興趣定期再評估患者的functional capacity與處方程度,33,Stop Sign需要停止或降低運動強度時之指標,增加運動強度而心跳卻減少胸、上臂、或下巴疼痛或僵
19、緊心跳不規律運動時呼吸困難(dyspnea)皮膚發冷或有冷汗噁心(nausea) 、想吐(vomiting)協調能力降低(decreased coordination)肌肉控制喪失或疲累(fatigue)意識混亂(confusion)頭昏眼花(lightheadedness or dizziness),34,有氧(aerobic)運動處方,Variable一般健康良好成年人健康良好老年人走路,騎腳踏車,游泳, 走路慢跑交替,Mode跳舞,划船游泳,騎腳踏車,太極拳,柔軟體操Muscle groupsLargeLargeFrequency3-5 times/wk3-4 times/wkDurat
20、ion20-60 min20-60 minIntensity60-80of max. HR40-60% of max. HRWarm-upflexibility ex./10-15 min/10min可稍長Cool-down ex.,35,強化訓練的運動處方,Variable一般健康良好成年人健康良好老年人Dynamic(free-weights orModevariable resistance)同左Close-chain ex.Type of m. Isometric, Isotonic, 避免isometric收縮或contractionisokineticValsava maneuve
21、rMuscle groupsAny可對老化較明顯或日常活動較常用之肌群加以強化Frequency2-3 times/wk2-3 times/wkDuration9s/contraction(3s each for concentric, state, & eccentric phase)同左Intensity60-80of 1RMCircuit weight training programs: low resistance(40-60% of 1RM)Sets & repetitions 1-3 sets of 8-12 repetitions1-3 sets of 15-30 repeti
22、tionsRest periods2-3s between repetitions, 2 min between sets同左,36,糖尿病老病患之運動建議,糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)之基本考量規律之運動對此型患者特別重要運動肌肉、肝、脂肪細胞對胰島素(insulin)之敏感度,37,運動處方,5-7 times per weekPromotes weight loss and sustained increase in insulin sensitivityLow-intensity exercise (50% VO2max)Same improvement in i
23、nsulin sensitivity as higher intensities,38,糖尿病運動訓練計畫,依一般運動處方或運動訓練原則，須注意下列：三餐定時定量，規律服用藥物。血糖之控制：飯前140mg/dL；飯後200300mg/dL；尿中糖、丙酮呈陽性，則不宜開始長時間運動訓練。hyperglycemia徵候：口渴、頻尿、飢餓、無力、累、頭痛噁心、嘔吐、脫水、腹絞痛、脈搏弱且快、吐氣有丙酮味(acetone)、意識或精神狀態改變。飯後12hrs再運動。注射insulin患者不要在黃昏後激烈運動，以免運動促insulin作用，半夜低血糖。運動時間不要選在胰島素作用最高峰時間。運動時應避免肌
24、肉骨骼系統傷害，尤其足部衛生與保健。,39,運動對糖尿病患者之益處,改善體適能 (physical fitness)改善代謝控制 (metabolic control)避免或減低肥胖 (obesity)改善血脂狀態(blood lipid profile)降低冠狀動脈疾病(coronary heart disease)具社會心理效益(psychosocial benefits),40,老人高血壓之運動考量,文獻指出運動可降低中度高血壓患者之血壓，且可避免一般人發展為高血壓。限制鈉之攝取、體重控制、戒菸、和運動訓練可降低心血管危機。,41,高血壓運動訓練計畫,原則：4 次/週，3050min/次
25、，強度7085%HRmax。低強度訓練：4560min/次，57次/週。注意事項：注意潛在性心臟病：高血壓性心臟病(體動脈)、缺血性心臟病(冠狀動脈)若有需要以藥物控制HR & 心房心律不整，以避免C.O.過低。觀察藥物副作用：如姿勢性低血壓、血鉀過高/低(利尿劑)。 -blockerCa2+ blocker會影響HR，HR不能當運動強度指標，最好用RPE或METs做指標。避免閉氣用力(Valsava maneuver)：isometric & stabilization exercise效果： sysBP/diaBP1020mmHg in resting； sysBPin exercisin
26、g (sympathetic tone),42,運動強度,常用自覺用力係數(RPE)係數620是相對HR: 60200 bpmHR、VO2、RPE是決定運動強度常用方法,43,太極拳是很好的老年運動,理論基礎動作模式多符合本體感覺神經肌肉促進術(PNF patterns)學習程序依循動作控制與學習(motor learning)理論Mind-body interventions：relaxationDeep breathing exercises: improve cardiopulmonary function,44,本體感覺神經肌肉促進術( Proprioceptive Neuromusc
27、ular Facilitation, PNF),PNF 理論認為人體動作的特徵是：頭、軀幹、四肢各關節的運動方向都是呈螺旋、對角交叉的，任何一個關節都有一相互交叉的兩個運動方向。,45,PNF patterns,對角線型運動的理由有：符合正常生理上有功能的運動型式，大多數肌肉的附著點和纖維排列也符合這種型式。大腦整合功能支援這種觀點，即自主運動由大量運動模式而不是由單個的肌肉運動組成。對角線型運動是屈伸、內外旋、內外展三對拮抗肌的結合運動，是正常發育的最後部分和最高型式。所有對角線型運動都越過中線，促進身體兩側的相互作用。對角線型運動總是合併有一定旋轉的成分，而旋轉是發育的最後和最高型式之一。
28、,46,Motor Control & Learning,Stage of Motor Control :Stage 1：Conscious perception kinesthetic awarenessStage 2：Volitional control produce movementStage 3：Coordination control movementStage 4：Engram formation automatization of movement,Motor Learning:Stage1: gain voluntary control of the stabilizing
29、m. ；build up patients holding capacity (10repetitions, each hold for 10s)Stage2: dynamic workStage3: proprioceptive trainingautomatic nature of stabilization,47,太極拳訓練程序,第一階段：static站蹖第二階段：dynamic & coordination拳架第三階段：strength, coordination, balance推手,48,Thanks for your attention!,49,較虛弱老人之復健運動,50,規則與
30、目標,一週至少做三次目標是為了增加循環，而非增加心臟之負擔可指導患者一天做兩次；若很難激起其動機，一天做一次是較實際的考慮每次做五次循環是很合理的若有疼痛產生即停止，因有可能做錯小心運動後的酸痛；若患者提及，可能已經運動過量了從簡單開始；當此運動可20次以上，則進步至下一個較困難之動作,51,Bed Exercises,52,Bed Exercises,53,Bed Exercises,54,Bed Exercises,55,Sitting Exercises,56,Sitting Exercises,57,Sitting Exercises,58,Standing Exercises,59,
31、Standing Exercises,60,Standing Exercises,61,Standing Exercises,62,Standing Exercises,63,Coordination & Quick Reflex,64,Range of motion,Place wand at back of neck. Gently rub wand over neck. Rub sides of the neck. Extend down the shoulders. Place stick in both hands at lap level. Push stick out to side & push to other side (L),Place the stick in the Rt hand. Turn hand to face up, then face down, still holding the stick. Repeat with the Lt hand,65,Strengthening,66,Strengthening,67,Strengthening,68,Stretching,69,Thanks for your attention!,
