1、 全国中医肛肠优秀科技工作者 申 请 表 申 请 人 姓 名 ： 所在 单位 名称 ： 填 表 日 期 ： 中国中医药研究促进会肛肠分会 填 写 说 明 1 本申报表由申请人如实填写，并对所提供的材料负责。 2 “重要学术任（兼）职” 是指在重要学术组织（团体）或重要学术刊物等的任（兼）职。 3 “荣誉称号” 指 在 科技、 教学和医疗等领域获得的各级各类称号 。 4 “在 科技 领域的主要成就、贡献”栏 ，填写反映本人主要成就、贡献和学术水平的主要工作。 5.表中填写的课题、论文和各项成果奖励 等必须是 近五年的 。 核心期刊指中文核心期刊和科技核心期刊。 6. 请同时提供以下材料 复印件
2、，附在申请表后 ，与申请表一并装订成册 ： （ 1） 代表性的论文 和重要报告； （ 2）课题任务书； （ 3）主要论著； （ 4） 获奖证书和专利证书； （ 5） 其他能够体现个人学术水平的重要材料 。 1 一、基本情况 姓名 性别 出生 日期 籍贯 专业技术职务 民族 最高学位及获得院校和获得时间 导师 资格 专业 名称 研究 方向 电子 邮箱 联系 电话 传真 - 承担国家级课题 项 承担 省（部）级课题 项 承担其他课题 项 纵向科研经费 万元 以第一作者或通讯作者 在核心期刊发表论文 篇 被 SCI、 SSCI、 EI、 ISTP、 A&HCI等检索收录论文 篇 获得国家级科研奖励
3、项 获得省 (部 )级科研奖励 项 获得其他 成果 奖励 项 主编专著 部 副主编专著 部 参编专著 部 本人撰写 万字 获专利 项 主编教材 部 副主编教材 部 获得教学成果奖励 项 目前承担国家级课题 项 目前承担省 (部 )级课题 项 在研纵向科研经费 万元 重要学术任（兼）职 起止年月 名 称 职 务 荣誉称号 获得年月 名 称 2 二 、主要成就、贡献（ 2000 字以内） 3 三、承担的主要科研项目 序 号 项目名称 （编号） 项目来源 项目经费 （万元） 起始年 月 终止年 月 本人 排名 N/M 4 四 、代表性论文 序号 论 文 题 目 本人 排名 N /M 发表 年月 发表
4、刊物、会议名称 被收录检索名称及影响因子 5 五 、 获得的重要 科研 成果、奖励 序号 获奖项目名称（编号） 奖项类别 获奖等级 获奖 时间 本人排 名 N/M 六、目前承担的主要科研项目 序号 项目名称（编号） 项目来源 项目经费 （万元） 起始年 月 终止年 月 本人排 名 N/M 6 七 、 获得的专利 序号 专利名称 专利类型 申请号 专利号 本人排 名 N/M 是否 已应用 八 、 出版的主要专著 序号 专著 名称 出版 年月 出版单位 及 ISBN 本人任务（ 主编 /副主编 /编委） 本人保证上述所填写的材料内容属实。 申请人签字 ： 年 月 日 7 九 、 推荐 单位 意见 负责人 （签章）： 年 月 日 十 、 评审委员会 意见 负责人（签章）： 年 月 日
