1、Cardiac proBNP+ 在临床上的应用帮您进行心衰患者的全程管理,上海交通大学医学院瑞金医院急诊部陆一鸣,Contents,BNP的生物化学2008 ESC心衰指南NT-proBNP+ 在临床上的应用心力衰竭诊断和排除心力衰竭和ACS患者的预后评估心力衰竭治疗指导,ANP or ANF:主要在心房表达，（也存在于其它组织）。其分泌与心房压 力相关 。通过肽链内切酶或清除受体的作用而排出。 BNP:主要在心室表达, 同时也存在于脑组织; 在血浆中的半衰期长于ANP。 左心室功能不全时,由于心肌扩张而快速合成与释放入血.CNP:主要表达在血管组织。 明确的功能尚不清楚Urodilatin:
2、在肾脏产生，随尿液分泌排泄。 明确的功能尚不清楚,BNP的生物化学Natriuretic Peptide,NP (利尿钠)肽类家族,合成与分泌BNP基因位于1号染色体短臂末端人proBNP由心肌细胞合成。首先形成前体原结构，裂解掉含26个氨基酸的信号多肽，再形成含108个氨基酸的前体。 在血循环中可检测到线型的NT -pro BNP (含76个氨基酸的多肽) 和环状具生物活性的BNP(含32 个氨基酸的多肽) 。NT-proBNP 和 BNP 通过冠状窦分泌。BNP从心脏连续释放。在血容量负荷过多时触发它的分泌增加。,BNP的生物化学Brain Natriuretic Peptide,BNP
3、脑钠素肽类家族,脑钠肽的演变,COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,pro-BNP (aa1 - aa108),BNP (aa77 - aa108),NT-proBNP (aa1 - aa76),BNP的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高,BNP的生理功能,血浆渗透压 ,增加血容量,ANP / BNP,肾素,血管紧张素 II,醛固酮,钠的流失,水的排泄钠的排泄,肾小球滤过率,外周血管阻力,+,+,+,-,
4、-,-,-,-,+,+,+,-,后叶加压素(抗利尿激素),心肌扩张,BNP的生理功能,Dx accuracy AUC (95% CI) BNP0.84 (0.79 - 0.89)NT-proBNP0.85 (0.81 0.90) PPV NPVNT-proBNP:125 pg/ml 44% 97%BNP:100 pg/ml 59% 87% 30 pg/ml 43% 93%,Multivariate logistic regression modelBNP和NT-proBNP 的比较显示，BNP 无法像NT-proBNP一样提供单独的诊断信息,The UK natriuretic peptide
5、 study Zaphiriou A et al. Eur J Heart Fail 2005; 7537-41,NT-proBNP和BNP临床作用的比较,Contents,BNP的生物化学2008 ESC心衰指南Cardiac proBNP+ 在临床上的应用心力衰竭诊断和排除心力衰竭和ACS患者的预后评估心力衰竭治疗指导,心力衰竭是一种临床综合征，患者具有以下特征：典型的心衰症状（静息或运动时呼吸困难、疲乏，踝部水肿） 和典型的心衰体征（心动过速，呼吸急促，肺部啰音，胸腔积液，颈静脉压增高，周围组织水肿，肝肿大） 和静息时心脏结构或功能异常的客观证据（心脏增大，第三心音，心脏杂音，心超异常，
6、利钠肽水平增高）,2008年ESC心衰指南心衰的定义,新发心衰： 第一次呈现心衰 急性或慢性心衰发作短暂性心衰：反复或定期发作慢性心衰： 持久性心衰 稳定、恶化或失代偿性心衰,2008年ESC心衰指南,2008ESC心衰指南心衰的分类,2008年ESC心衰指南,急性心力衰竭（AHF）是指心衰体征和症状的快速发生或变化，需要紧急处理AHF可以是新发生的心衰或原有慢性心衰恶化,2008ESC心衰指南急性心力衰竭的定义,2008ESC心衰指南急性心力衰竭的诱因,2008ESC心衰指南急性心力衰竭的临床分类,2008ESC心衰指南疑似急性心力衰竭病人的评价,2008ESC心衰指南BNP/NT-proB
7、NP,最好的诊断和排除HF的生物学标记物,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用急性心力衰竭诊断和排除,NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析 （ICON研究） The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF: A Multicenter, International Meta-Analy
8、sis of 1256 SubjectsThe International Collaborative on NT-proBNP,Cardiac proBNP+ 能诊断和排除心衰急性呼吸困难病人,NT-proBNP必须结合病人的病史、症状、体征和其他辅助检查来一起诊断病人 排除心衰的节点NT-proBNP 125 pg/mL能提高诊断心衰的准确性1在PRIDE2 和ICON3 研究中发现使用年龄分级的节点更准确,表格来自ICON 研究3,2008年ESC心衰指南,2009年ACCF/AHA年心衰指南脑钠肽(BNP和NTproBNP) 的测定，对急诊室内心衰临床诊断尚不明确者的评价是有用的。脑钠
9、肽的测定有助于对患者进行危险分层。(IIa A)系列测定BNP对指导心衰患者治疗的价值尚未最终确定。 (IC),2008年ESC心衰指南,Contents,BNP的生物化学2008 ESC心衰指南NT-proBNP+ 在临床上的应用心力衰竭诊断和排除心力衰竭和ACS患者的预后评估心力衰竭治疗指导,cobas h 232,益处提高诊断的准确度无需专业培训,即可操作即刻进行诊断和治疗方案的制定临床提供全面的信息,特点检测结果与实验室仪器的一致性3个简单操作步骤,直观的图标 8/12分钟快速检测结果参数项目齐全 最新上市： Cardiac proBNP+ 609,000pg/ml,cobas h 2
10、32 心脏标志物检测仪帮您实现急诊室快速检测,At 300 pg/ml:Sens. = 99%Spec. = 68%PPV = 62%NPV = 99%Accuracy = 83%,排除,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005;95:948-954,NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用急性心力衰竭诊断和排除（1）,诊断值：按照年龄划分截点值，提高了临床使用价值；排除值： 单一的排除标准保证相同的临床使用价值,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用急性心
11、力衰竭诊断和排除（2）,75 years,300-450 pg/ml300-900 pg/ml300-1800 pg/ml,450 pg/ml900 pg/ml1800 pg/ml,NT ProBNP 300pg/ml:,NT-proBNP的临床作用,单一的NT-proBNP 优于单独用临床判断心衰增加 NT-proBNP 测试结果并结合临床判断，可提高诊断心衰的特异性和敏感性NT-proBNP与临床判断比较, p=0.006 ，两种方法联合与临床判断, p0.001,Adapted from PRIDE1 study.,联合使用 AUC= 0.96NT-proBNP AUC=0.94临床判断
12、AUC=0.90,NT-proBNP vs. 临床判断和联合使用,特异性(假阳性),敏感性 (真阳性),Cardiac proBNP+ 在临床上的应用急性心力衰竭诊断和排除（3）,Januzzi et al AJC 2005;,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用心衰的严重程度（1）,NT-proBNP的测试结果和心衰临床分级相关很好 （美国纽约心脏病协会分级 ）ESC 指南中的NYHA (美国纽约心脏病协会分级)1 Class I 无症状，日常活动不受限Class II 日常活动轻度受限，休息时无自觉症状 Class III 日常活动明显受限，小于平时一般活动即可出现症状Class
13、 IV 不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重,急性心衰病人的 NT-proBNP中位数可帮助判断心衰分级，IOR 代表5%95%可信区间2,来自 ICON 研究2,Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值浓度 (pg/ml),NYHA（纽约心脏协会） 心衰分级,数据来自2001年12月评测报告,NT-proBNP越高说明心衰越严重,NT-proBNP的临床作用,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用心衰的严重程度（2）,ICON1 研究显示:舒张期心衰的病人的NT-proBNP中位数3070 pg/mL; IQR 1344-7974收缩性心衰的
14、病人的NT-proBNP中位数 6536 pg/mL; IQR 2777-13407最后确诊为急性心衰病人的NT-proBNP中位数 4639 pg/mL,来自 ICON 研究,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用短期和长期预后评估（1）,急性心衰短期的预后评估：76天死亡率NT-proBNP 预测值为5180 pg/mL1,急性心衰长期的预后评估： NT-proBNP 数值986 ng/L3,Age adjusted survival,天,来自 ICON研究1,来自 PRIDE项目 下的研究3,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用出院时的数值有预后作用（2）,Graph
15、from Bettencourt P1,不同的NT-proBNP水平与再住院率和6个月的死亡率1入院病人的NT-proBNP 中位数为6778 pg/mL, 出院水平为4137 pg/mL 临床试验支持在预后价值方面持续检测NT-proBNP 优于单次检测NT-proBNP NT-proBNP是独立的危险分层因子 研究表明NT-proBNP 水平变化高达30% （增加-降低）显示很好的危险分层因子,累积非住院病人的生存曲线与NT-proBNP的变化,下降 30% 25 84%,变化 30% 82 27%,上升 30% 25 84%,变化4,137 ng/L强烈预示较差的预后1在此阈值以上每增加
16、1000 ng/L的NT-proBNP值,死亡或6个月内再入院的风险就增加8%,1. Bayes-Genis et al, Eur J Heart Fail 2004; 6:301 2. Bettencourt et al, Circulation 2004; 110: 2168,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用急性心力衰竭的治疗指导（3）,NT-proBNP对于慢性心力衰竭的疾病管理意义重大NT-proBNP水平是HF症状水平，心功能损伤严重程度和慢性HF预后准确而有力的标志物在门诊稳定的心衰患者中进行NT-proBNP检测能提供在所有HF阶段均有力的独立预后预测方法连续检测推
17、荐用于监测临床状态并可能用于指导治疗慢性HF,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用慢性心力衰竭的治疗指导（1）,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用慢性心力衰竭的治疗指导BATTLESCARRED研究设计,死亡率 (%),NT-proBNP指导治疗相比常规治疗可更好降低患者死亡率,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用慢性心力衰竭的治疗指导BATTLESCARRED研究,TIME-CHF: NT-proBNP指导治疗可大大降低严重心衰发生率以NT-proBNP指导治疗6个月后的跟进结果 NT-proBNP组I、II级心衰患者较SOC组多增加了18 NT-proBNP
18、组III级心衰患者较SOC组多减少了11,Pfisterer. JAMA. 2009; 301(4):383-392,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用慢性心力衰竭的治疗指导TIME-CHF研究,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用非HF患者NT-proBNP升高的鉴别诊断,心肌疾病肥厚型心肌病浸润性心肌病 如淀粉样变性急性心肌病 如心尖球形综合征炎症 包括心肌炎和化疗心脏瓣膜疾病主动脉瓣狭窄和反流二尖瓣狭窄和反流心律失常房颤和房扑,Eur Heart J 2006;27:330-337？,贫血危重疾病败血症烧伤成人呼吸窘迫综合征卒中肺心病睡眠呼吸暂停肺栓塞肺动脉高压先天性心脏病,ACE抑制剂/ARB治疗后 NT-proBNP下降利尿剂、螺内酯治疗后 NT-proBNP下降运动疗法或双室起搏 NT-proBNP下降受体阻滞剂治疗 NT-proBNP短期上升，长期下降,Cardiac proBNP+ 在临床上的应用治疗药物对NT-proBNP水平的影响,小结：心力衰竭诊断和排除心力衰竭和ACS患者的预后评估心力衰竭治疗指导,Cardiac proBNP+ 帮您进行心衰的全程管理,Thank you for your attention,
