1、 膝关节骨性关节炎临床路径 一、膝关节骨性关节炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膝关节骨性关节炎（ ICD-10： M17） 行 单侧人工全 膝关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.54002） 包含以下术式： 81.54002 膝关节三间室置换术 81.54004 膝关节单间室置换术 81.54007 膝关节双间室置换术 （二）诊断依据。 根据 临床诊疗指南 -骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（ 2007 年版），现代人工关节外科学（人民卫生出版社） 1.病史：多见老年病人，长期反复的膝关节疼痛或者肿胀，严重的膝关节活动受限。 2.体检：
2、膝关节比较严重的内、外翻畸形，严重的膝关节活动受限。 3.辅助检查： 膝关节负重位 X 线片可见明显的内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失，髌骨轴位片提示髌股关节间隙狭窄或病变。 （三）治疗方案的选择及依据。 1.诊断明确的重度骨性关节炎，症状明显，保守治疗无效，影响正常生活和运动。 2.无手术禁忌证。 （四）标准住院日为 18 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： M17 膝关节骨性关节炎疾病编码。 2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 3-5 天。 入院后进行患者宣教，预先康复训练
3、。 1.必须的检查项目： （ 1）血常规、尿常规、粪常规； （ 2）常规生化检查； （ 3）血沉、 C 反应蛋白； （ 4）凝血功能； （ 5）血型； （ 6）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 7）胸片、心电图； （ 8）负重位 X 线片，双下肢全长片。 2.根据患者病情可选择： （ 1）心脏彩超 （ 2）下肢血管彩超 （ 3）动脉血气分析、肺功能、肺部 CT （ 4）膝关节 CT 或 MRI，髌骨轴位片 （ 5）心功能衰竭、肾功能衰竭、心肌梗塞及静脉血栓的相关指标 （ 6）类风湿性关节炎的排查指标 （ 7）脊柱的 X 线片、 MRI 检查（病史或体检提示有脊柱病变者）； （
4、 8）术前备血 （ 9）有相关疾病者及时请相关科室会诊，并采取相应的检查与治疗 3.术前需要准备的其他事项 3.1 必须要准备的事项 （ 1）术前禁食水 （ 2）请相关科室会诊 （ 3）术前皮肤准备 3.2 酌情准备的事项 （ 1）术前导尿及术前通便 （ 2）术前镇痛及镇静 （ 3）准备带手术中需要使用的药物，包括：止血药物，鸡尾酒镇痛 药物等 （ 4）准备带手术中需要使用的耗材，包括：绷带，引流管等 （ 5）围手术期的营养支持 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号） 执行。 （八）手术日为入院第 3-5 天。 1
5、.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：膝关节置换术。 3.手术内植物：人工膝关节假体 （可包括髌骨假体） 、骨水泥，其他辅助固定的内植入物。 4.血液管理 ： 输血 视患者具体情况而定。 （九）术后住院恢复 14 天。 1.必须复查 的检查项目：血常规、膝关节正侧位 X 线片。 2.必要时查凝血功能、血沉、 CRP、电解质、白蛋白、肝功能；心功能衰竭、肾功能衰竭、心肌梗塞及静脉血栓的相关指标；排除深静脉血栓及肺动脉栓塞的相关检查；出现并发症时需要检查的其他相关指标。 3.术后处理： （ 1） 抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号） 执行
6、 ； （ 2）术后康复： 根据手术状况按相应康复计划康复 ；必要时康复科会诊进行相关康复训练 （ 3） 优化镇痛与睡眠 ： 参照骨科常见疼痛的处理专家建议。 （ 4）止血与抗凝平衡 （十）出院标 准。 1.体温正常， 足趾活动正常 。 2.伤口愈合良好，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、 关节无感染征象 。 3.膝关节功能改善。 4.无需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基础疾病，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。 2.围手术期并发症：患者骨质
7、条件、畸形类型、关节炎病变的严重程度差异，有可能出现手术相关并发症，如骨折、韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、 感染等。术后需要延长下地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。 3.人工膝关节假体的选择：目前可供选择的人工膝关节假体较多，适用于不同类型的关节病损，可导致住院费用存在差异。 （十二） 费用标准： 21600-24000 元（人工膝关节组件、内外固定材料除外 )。 二、膝关节骨性关节炎临床路径医师表单 适用对象： 第一诊断为 膝关节骨性关节炎（ ICD-10： M17） 行 单侧人工全 膝关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.54002） 患者姓名： 性别： 年龄： 科
8、别 ： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 18 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-4 天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 患者宣教及预先康复训练 上级医师查房 术前准备 、手术部位标识 临床分期与术前评估 术前讨论，确定手术方案 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志 及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书 等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 饮食 等级护理 既往内科基
9、础疾病用药及监测 临时医嘱： 血常 规、尿 常规、粪 常规 常规生化检查 ESR、 CRP 凝血功能、血型 感染性疾病筛查 胸片、心电图 膝关节负重正侧位片，双下肢全长片 以下为酌情进行的医嘱 心脏彩超 下肢血管彩超 动脉血气分析、 肺功能、肺部 CT 心功能衰竭、肾功能衰竭、心肌梗塞及静脉血栓的相关指标 类风湿性关节炎的排查指标 膝关节 CT 或 MRI，髌骨轴位片 脊柱的 X 线片、 MRI 检查 根据病情请相关科室会诊，并采取相应的检查与治疗 长期医嘱： 同前 内科基础疾病用药的调整 镇痛药物 临时医嘱： 根据会诊要求进行相关检查 术前医嘱：明日在何种麻醉下行人工膝关节置换术 术前禁食水
10、 术前皮肤准备 术前备血 准备预防使用的抗生素 请麻醉科会诊 以下为酌情进行的医嘱 术前镇静 及镇痛 药物 术前 通便、导尿 备术中鸡尾酒镇痛药物 术中使用止血药物 准备术中需要使用的其他耗材 围手术期营养支持 主要护理工作 入院宣教： 介绍病房环境、设施和设备 入院护 理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁 食 水 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第 3-5 天（手术日） 住院 4-6 天 （术后第 1-3 日） 主 要 诊 疗 工 作 术前留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 观察
11、 生命体征 和患肢活动，抬高患肢 向患者及家属交代病情及术后注意 事项 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察 引流管 引流情况 注意生命体征 及 患肢活动，抬高患肢 指导患者进行康复训练 观察切口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 骨 科术后护理常规 等级 护理 饮食 患肢抬高 持续 心电 监护 、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 引流管 引流 记 量 持续导尿 计量 镇痛药物 内科基础疾病用药 临时医嘱 ： 血常规 镇痛药物 复查其他检验指标 （酌情） 血液管理 换药（酌情） 止血或抗凝治疗平衡（酌情） 预防恶心呕吐 营养支持及 液体治疗 长期医嘱： 骨科 护理 常规 等级护理 饮食 吸
12、氧、心电监护 镇痛、制酸、营养支持 引流管引流计量 （酌情） 导尿记量 （酌情） 抗凝 治疗 内科基础疾病用药 液体 治疗 临时医嘱： 血常规 复查其他检验指标 （酌情） 伤口换药 （酌情） 拔除尿管 拔引流管 预防恶心呕吐 营养支持及 液体治疗 主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 时间 住院 5-14 天 （术后第 2-10 日） 住院 14-18 天 （出院） 主 要 诊 疗 工 作 上级 医生查房 住院医生完成病程书写 视
13、病情复查血常规、 电解质 及 白蛋白 视 引流管 引流 情况予以拔除 及切口换药 视情况 调整止痛药物等 复查术后 X 线片 指导患者进行康复训练 切口拆线 上级医师查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、病历首页等 向患者及家属交代出院后注意事项 ：抗凝和功能锻炼，复查时间及地点 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 等级护理 饮食 镇痛、制酸、营养支持 抗凝治疗 液体 治疗 内科基础疾病用药 临时医嘱： 伤 口换药 （酌情） 复查 术后 X 线片 血常规 复查其他检验指标（酌情） 排除 深静脉血栓（酌情） 临时医嘱： 切口拆线 （酌情） 切口换药 （酌情） 通知出院 出院医嘱 出院带药 定期复诊 血常规 复查其他检验指标（酌情） 主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名
