1、贵州省环境污染治理服务能力评价证书申请表 申报单位名称 (盖章 ) 申报单位负责人 填报日期 贵州省环境保护产业协会制 表一 单位基本情况 单位名称 单位性质 单位地址 法人代表 邮政编码 电 话 联 系 人 所在部门 联系电话 成立时间、批准机关、文号 工商营 业执照号 注册资金 (万元 ) 开户银行及帐号 近三年销售收入 (万元 ) 年 度 年 年 年 销售额 职工总数 高级职称人数 中级职称人数 初级职称人数 技术工人人数 其它工作人员 人 数 获得 相关 证书 情况 证书名称 等级及专业 证 书 号 发证单位 发证日期 表二 单位人员组成情况 主 要 负 责 人 姓 名 性别 年龄 所
2、在部门 及职务 职称或学历 专 业 劳 务 关 系 主 要 工 程 技 术 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 职 称 专 业 学历 劳务关系 表三 固定资产情况 单位用地面积（ m2） 房屋面积 （ m2） 总面积 房屋固定资产值（万元） 生产用房 办公用房 营业用房 职工宿舍 仪器、设备名称 规格型号 数量 主要性能 使用情况 设备固定资产值（万元） 表四 环保技术产品及业绩 1、环保治理技术持有情况简表： 环保技术名称 主要内容及指标 审批或鉴定 部门、时间 获奖情况 2、产品生产情况简表： 名 称 规格型号 年产量（台）或年产值（万元） 质量认证部门、时间 3、 环境污染治理工程业绩一
3、览表 序号 工程名称 工程规模 合同金额 开工日期 竣工日期 验收结果 表五 申请证书情况 申请类型 定级 升级 转正 临时 申请等级 原 有 服务能力评价 类别及编号 业务范围 （按企业营业执照经营范围填写） 表六 贵州省环境保护产业协会审批意见 根据贵州省环境污染治理服务能力评价指南，经贵州省环境保护产业协会审查，接受你单位的申请，按照专家评审 意见，同意你单位获得的贵州省环境污染治理 服务能力评价 证书等级为： 经办人： 负责人： 贵州省环境保护产业协会（盖章） 年 月 日 填表说明 1、本表由贵州省环境保护产业协会统一印制，申请单位填写一式两份，并制作一份电子版。 2、本表须用钢笔填写或计算机打印，字迹工整，不得涂改。 3、申请单位要如实填报，不得弄虚作假。 4、封面申请单位一栏须填写单位全称，并加盖单位公 章，单位名称要与所盖公章一致。 5、主要技术人员名单按职称级别顺序填写。 6、业务范围是指申报单位从事的有关环境保护的业务工作（见附件一）。 7、表中栏目不够时可另加附页。
