1、,护理文书书写,血液内科 张琦,一 概 念,护理文书包括,1、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范）和临床护理技术规范的具体实施，是重要的法定资料。,二 护理文书的作用,2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程,护理文书的作用,4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,护理文书的作用
2、,5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,护理文书的作用,三 基本要求,5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。,书写权限要求,1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,书写
3、文字要求,3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。,修改要求,确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔
4、书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。,其他,存在问题,书写的具体要求,眉栏,一般项目栏,生命体征绘制栏,特殊项目栏,体温单填写,一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。,日期,住院第一日填写格式为-年-月-日 （例如：2007-05-01)其余6天，只填写日期填写 -日遇到新的月份和新加页填写 月-日（03-26） 遇到新的年度，写年-月-日,手术天数,手术病人当日用红笔在40-42相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。,四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。,体温单填写说明,（1）4042之间的记录： 红色笔在4042之间纵向填写：入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。,体温,（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。,体温,
