1、 1 公路工程设计变更申请表 编号： _ 项目名称 变更提出 日期 工 程 变 更 名 称 变更建议 提出单位 代建 单位（ 如有 ） 监理单位 原 设 计 单 位 施工单位 变更设计 单位 变更性质 抢险工程 非抢险工程 变更 类别 重大 设计变更 较大 设计变更 是 否 发 生 报 损 是 否 _万元 变更预估金额 增 减 _万元 设计变更 原 因 原设计存在错误 原设计存在缺陷 原设计深度 或精度不够 优化原设计 技术标准、规范发生变化 地质、气象等灾害 地方政府或有关部门要求 施工工艺改变 工期调整 其它： （属其他 原因的，此处必须有 文字 简述 ） 原 设 计 概 况 设 计 变
2、更 主 要 内 容 2 备注 项目法人 对变更 申请的调查 核实及合理 性论证情况简述 变更设计 单位意见 （加盖公章） 负责人（签名）： _ _年 _月 _日 监理单位 意见 （加盖公章） 负责人（签名）： _ _年 _月 _日 施工单位 意见 （加盖公章） 负责人（签名）： _ _年 _月 _日 代建单位 （如有 ） 意见 （加盖公章） 负责人 （签名）： _ _年 _月 _日 附件 目录 1. 变更 涉及的申请、各类原始记录、签证资料、会议纪要、专家意见、现场图像； 2. 原 勘察设计单位书面同意项目法人另行委托勘察设计单位承担变更设计的书面意见及另行委托的勘察设计单位资质证书复印件； 3. 变更 设计方案（ 含 费用估算） 并 附 必要 的勘察试验资料； 4. 其他 需要说明的事项。 项目 法人申请意见 负责人（签名）： _ _年 _月 _日 备注： 本表可根据 项目建设模式相应作出调整， 各相关单位必须 作出 明确审核意见，不得简单签署“ 同意 变更 ” 或以 含糊词语（ 如 属实、请业主 /上级 批示等） 推卸 责任 ;所盖 公章须为单位有授权的公章 ；签名 人员须为 相关 负责人（ 如 项目设计负责人、项目总监、项目经理等） 或 有其授权签名的代表。
