1、 第 1 页 共 3 页 广东省家庭经济困难学生认定申请表 学校 年级 班别（专业） 院（系） 宿舍 学（籍）号 学生基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 户口（转入学校户口的学 生填写入学前户口） 城镇 农村 家庭情况 家庭人口数 家庭成员在学人数 1.建档立卡户是 否 2.特困供养人员是 否 3.城乡最低生活保障户是 否 4.特困职工子女是 否 5.城镇低收入困难家庭是 否 6.孤儿 是 否 7.父母一方抚养 是 否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女是 否 健康状况 1.残疾 是否 2.患重大疾病是 否 如是残疾，请选择类别： 视残 听残 智残 其他： 残疾等级： 一级 二级
2、三级 四级 家庭信息 户籍地址 省 （自治区） 市 县 （市、区） 镇 （街道） （门牌号） 邮政编码 联系电话 家庭人均年收入 （人民币元） 住房情况 自有 租赁 其他 : 购车情况 无车 小轿车 货车 农机车 家庭成员情况（直系亲属，含祖父母） 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 联系电话 从业 情况 文化程度 年收入（元） 健康状况 第 2 页 共 3 页 影响家庭经济 状况有关信息 家庭主要收入来源类型： 。 学生已获资助情况： 。 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 本人保证所填
3、资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 手写签名： 年 月 日 本人是 同学的（ 父亲母亲监护人 ），该同学 所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日 学生户籍所在地村委会（居委会）意见 情况属实 情况不属实 其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生户籍所在地 乡（镇）或街道意见 情况属实 情况不属实 其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 乡（镇）或街道 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （ 区号 ）
4、 注： 1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到 户籍所在地村委会（居委会）、 乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。 2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。 3.选择性项目必须填 写。 4.斜体字在填写时请删除。 5.涂改无效。 第 3 页 共 3 页 广东省家庭经济困难学生认定申请表影响家庭经济 状况有关信息栏填写说明 影响家庭经济 状况有关信息 家庭主要收入来源类型 （只能选填其中一项。 1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金； 3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得
5、的收入； 4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入； 5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； 6.赡养费、抚 (扶 )养费； 7.自谋职业收入； 8.其他应当计入家庭的收入 ） 。 学 生 已 获 资 助 情 况 （ 时 间 、 受 资 助 的 具 体 项 目 、 受 助 金 额 人 民 币元 ） 。 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况： （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。 家庭遭受突发意外事件 ： （时 间最 近两 年内 发 生 、损 失金 额、 人员伤 亡等 具体描述） 。 家庭欠债情况： （时间、原因、金额人民币元） 。 其他情况： （时间、人员） 。
