1、 广东 中医师承 临床实践教学 基地 申 报 书 申报单位： 所在地市 ： 申报日期： 广东中医师承教育研究中心 监 制 2 申报须知 （一）、 基本 程序： 中医师承临床实践教学基地的设立分为自主申报、中心初审、专家领导小组复评三个阶段。 复评结果将由中心统一公示，如无异议，中心将为所有通过复评的中医师承临床实践教学基地挂牌，正式开展临床实践教学相关工作 。 （ 二 ）、初审 由综合秘书处 在 7 个工作日内对 申报单位 的材料的完备性、信息的准确性进行初审。初审通过的 申报 材料、统一提交专家指导委员会主席团审议。初审不通过的材料，综合秘书处通知相应 单位 补齐。 （ 三 ）、复评 中医师
2、承专家指导委员会主席团组成 中医师承临床实践加教学基地 复评小组， 根据 中医师承学员临床实践管理实施办法 和 中医师承临床实践培训管理办法 ， 对所有 申报单位 的 申报条件、 资格 进行综合打分，并根据复评需要，要求申报单位补充其他支撑材料。 （ 四 ）、公示 申报单位的申报要求复评 通过后，中心将在官网公示 评审结果 ，公示期为七天。公示结束后，将无异议的 临床实践教学基地 名单报送省中医药局备案，并由中心纳入 临床实践教学基地 数据库进行管理。 中心在名单公示期内受理个人或集体提出的异议，并负责组织对相关异议进行处理。 （ 五 ）、中医师承临床实践教学基地挂牌 3 通过审核成为 中医师
3、承临床实践教学基地 后，中心 将举行挂牌仪式，为 申报单位 颁 挂牌“中医师承临床实践教学基地”。 （ 六 ）、 注意事项 请各申报单位 在 2018 年 3 月 5 号 前按照 程序 提交材料： 1、 广东中医师承临床实践教学基地 申报书 电子版材料发送至 中心秘书邮箱： liang_ 3、寄送纸质材料到中心。邮寄地址：广州市海珠区广州大道南 446号中医师承大厦 4 楼。收件人：宋秘书，联系电话： 15627869533，020-84209520。 4 填 表 说 明 一、 中医师承临床实践教学基地 的申报 以医院 为单位。申报书内容应详尽、属实，不漏填。 二、申报条件填写说明： 1、基地
4、负责人指 申报机构指定的项目对接人 。 2、方框内用“ ”或“ ”表示有、无。凡用“”表示者，均须附批文 复印件，否则视同“”。 3、申报 单位的 学科资质应根据本学科实际情况填写，可多选，并在名称、授予部门、批准时间栏目中填写相关情况。 4、近三年举办过的 专题学习培训班 ：应为 市 级以上 中医药教育类 项目，其内容须与本学科相关，均须附批文复印件。 5、基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等文件附后。 三 、 特色学科 范围： 中医基础理论、中医诊断学、方剂学、中医医史文献学、中医临床基础、中医内科脑病学科 、中医内科心血管学科、中医内科内分泌学科、中医内科肾病学科、中医内科消
5、化学科、中医内科呼吸学科、中医内科肿瘤学科、中医内科血液学科、中医外科皮肤学科、中医外科肛肠学科、中医妇科、中医儿科、中医眼科、中医骨伤、针灸学、推拿学 。 5 申报单位名称 行政隶属关系 通讯地址 联系电话 邮 编 传真号码 E-mail 本单位基地 分管领导 姓 名 性 别 出生年月 学历 /学位 职务职称 联系电话 基地主管职能部门及负责人 部门名称 负责人姓名 出生年月 学历 /学位 职务职称 联系电话 基地负责人 姓 名 性 别 出生年月 学历 /学位 职务职称 联系电话 6 一、申报单位资质 单位类型 综合医院 中医医院 高等医学院校 直属关系附属医院 专科医院 社区卫生服务中心
6、其他 单位级别 三级甲等 其他三级 二级甲等 其他： 二、教学基本条件及设施 教学场所（ 含教室、示教室、教学诊室 、临床技能模拟训练中心 等 ） 平方米 间 宿舍 平方米 间 图书馆藏书情况 种类： 数量： 年收治病人数 年门诊量 核定床位数（张） 内科床位（张） 外科床位（张） 妇科床位（张） 儿科床位（张） 其他现代化教学设施（列举） 三 、 医院重点学科情况 名 称 学科带头人情况 授予部门 批准时间 姓名 学历 职称 学会任职情况 7 四、过往培训情况 近三年培养本科 生、研究生情况 近三年中医住院医师规范化培训情况 近三年接收进修人员情况 近三年举办专题学习培训班情况 三、师资情况 姓名 性别 年龄 从业年限 专业 学历 /学位 职称 所在科室 联系电话 8 六、组织管理 组织管理机构的成员及职责 姓名 性别 年龄 专业 学历 /学位 职务 职责 专职 /兼职 联系电话 本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称） 七、申报理由及基地特色 9 申报单位（医院） 意见 （盖章） 年 月 日 专家指导委员会审核意见 （盖章） 年 月 日 广东中医师承教育研究中心审核意见 （盖章） 年 月 日 广东省中医药局审核意见 （盖章） 年 月 日 广东中医师承教育研究中心监制
