1、医院感染预防与控制评价规范解读 南通市第一人医院感染管理科 薛凌波 2018年 6月 2018/9/24 医院感染预防与控制评价规范 内容 2、规范性引用文件 3、术语和定义 4、评价基本原则 6、评价内容与要求 5、评价方法 1、 范围 2018/9/24 医院感染预防与控制评价规范 1、范围 本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。 本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。 2018/9/24 医院感染预防与控制评价规范 2、规范性引用文件 WS 310.1 医院消毒供应中心 第 1 部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心 第 2 部分
2、：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范 WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范 WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T 510 病区医院感染管理规范 WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524 医院感染暴发控制指南 抗菌药物临床应用管
3、理办法 原卫生部 2012 年 新生儿病室建设与管理指南（试行） 原卫生部 2009 年 凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 2018/9/24 医院感染预防与控制评价规范 3、术语和定义 3.1个案追踪 individual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。 注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或
4、复杂服务的患者。 3.2系统追踪 individual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。 注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 2018/9/24 医院感染预防与控制评价规范 3、术语和定义 3.3医院感染重点部门 department of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如 重症医学科 器官移植病房、骨髓移植病房 血液透析中心（室）、 新生儿病
5、房及重症新生儿监护病房、 感染性疾病科、 手术部（室）、介入手术室 产房、母婴同室 急诊科及其病房 口腔科门诊 临床检验科（实验室，含输血科） 内镜中心（室） 医院消毒供应中心等。 （烧伤病房，洁净病房） 2018/9/24 医院感染预防与控制评价规范 4、评价基本原则 1. 医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。 2. 医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。 3. 医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。 4. 医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。 2018/9/24 医院感染
6、预防与控制评价规范 5、评价方法 1. 采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。 2. 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。 3. 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。 2018/9/24 医院感染预防与控制评价规范 6、评价内容与要求 1. 评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。 2. 具体评价内容及要求见附录 A。 2018/9/24 1 管理 2 培训与 教育 3 监测 4 措施 6 医务人员 职业暴露 和感染的 预防与控 制 5 重点部门 医院感染 的预防与 控制 附 录 A （规范性附录） 医院感染预防与控制评价内容及要求
