1、 广州市劳动能力鉴定（确认）申请表 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 广州市劳动能力鉴定委员会 广州市劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤 认定决定书编号 伤病 诊断 参加工伤保险情况 是 否 证件类型 居民身份证 其他 居民身份证号码 /社会保障卡号码 其他有效证件号码 手机号码 固定电话
2、 其他 联系人 姓名 是您的 父母 配偶 子女 亲属 同事 其他 手机号码 固定电话 送达地址 邮编 用人单位信息栏 单位名称 联系人姓名 联系电话 送达地址 邮编 申报事项确认栏 申请鉴定 (确认 )类型选择（请在 内打 选择） 1.初次鉴定； 2.复查鉴定（ 15 天内复查； 1 年后复查）； 3.再次鉴定；4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定； 5.委托劳鉴； 具体鉴定项目： 申请主体（请在 内打 单项选择） 1.用人单位； 2.被鉴定人； 3.被鉴定人近亲属； 4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章： 年 月 日
